INFORMED CONSENT KHITAN MASSAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Terhadap

Nama :

Usia :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis

berupa khitan/sunat pada hari minggu, 13 desember 2020.

Efek dan risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh tenaga medis dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Minggu, 13 Desember 2020

Yang menyatakan

Saksi Dokter

(..............................) (.............................)