Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Di
BENGKULU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Tahun Lulusan : .....................................................................................
Nomor STR : .....................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : .....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat Praktik yang ke ............................... dengan alamat di..............................................
............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter atau Surat Tanda Registrasi (STR)
Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir ASLI oleh Konsil Kedokteran
Indonesia (KKI) yang masih berlaku ;
b. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI Cabang Kota Bengkulu), sesuai
tempat Praktik;
c. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 (Masing-masing lokasi tempat praktek @ 2
lembar);
d. Foto Copy Ijazah 1 Lembar;
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya ;
f. Denah Lokasi (masing-masing tempat praktek);
g. Surat Keterangan Sehat;
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar.

Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, ...................................
Pemohon,

.........................................................
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Di
BENGKULU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Tahun Lulusan : .....................................................................................
Nomor SIB : .....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy Ijazah Bidan;

b. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku;
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI Cabang Kota Bengkulu);
e. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diwilayah tempat melaksanakan praktek;
f. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
g. Daftar Peralatan dan Obat-Obatan;
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar;
i. Denah Lokasi Praktek.

Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, ...................................
Pemohon,

.........................................................
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Di
BENGKULU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Tahun Lulusan : .....................................................................................
Nomor SIP : .....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy Ijazah 1 lembar;

b. Fotocopy Surat Izin Perawat (SIP) yang masih berlaku;
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI Kota Bengkulu);
e. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
masih bekerja sebagai perawat ;
f. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
g. Daftar Peralatan dan Obat-Obatan;
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar.

Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, ...................................
Pemohon,

.........................................................
 Bengkulu, 4 Juni 2011

Perihal : Permohonan Peminjaman

Ruangan Masjid

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengurus Masjid
Agung At Taqwa

Di
BENGKULU

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pernikahan anak kami Eci Minarsih dengan
Dani,maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat meminjamkan ruangan
Masjid Agung At Taqwa Pada :

Hari/Tanggal : Minggu , 3 Juli 2011

Jam : 08.00 Wib s/d Selesai

Acara : Akad Nikah

Demikianlah harapan kami agar Bapak dapat mengabulkan permohonan kami,atas

kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Mahfudin