PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA

Alamat : Jl. Raya Babang Labuha – Babang Sungai Ra Telp. (0927) 21118

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

No : /SKD/RSUD-LABUHA/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. .........................................................., Dokter

Spesialis Kebidanan dan Kandungan pada Rumah Sakit Umum Daerah Labuha Kab.
Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara dengan mengingat sumpah yang diucapkan
pada waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat : Desa. Kecamatan.
Kabupaten Halmahera Selatan

Yang bersangkutan telah menjalani pemeriksaan di RSUD Labuha pada tanggal

....... ......................... 2018 dan dinyatakan .................... dengan diagnosa
......................................................................., serta layak melakukan perjalanan udara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuha, ................................ 2018

Dokter Pemeriksa

dr. ...............................................