PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. R. M. Pusadan. Kelurahan Kali. Kecamatan Biau Telp ( 0445.) ..............

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

No. / / PKM-B / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Virgiawan Listanto
Alamat : UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini :

Nama : Ny. Sulastri K. Siatan
Tempat/tanggal lahir : Bulagidun
Umur : 60 tahun
Alamat : Kelurahan Kali Kecamatan Biau Kab Buol
Telp. :-
Diagnosa : Nefrolithiadis gilateral
Tanggal/flight berangkat : 21 Mei 2018

Yang memerlukan pengangkutan udara dari Buol ke Palu, Balikpapan, Tarakan, Tawaw.
a. Tidak menderita penyakit menular atau gila.
b. Dapat menempuh perjalanan, dengan pesawat udara tanpa mengganggu kondisi pasien.
c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
d. Bisa duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan pesawat udara.
e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan disiapkan/disediakan
oleh pasien.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.

Buol, 21 Mei 2018

(dr.Virgiawan Listanto)