SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS PERAWATAN SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andrias Noris Nama : dr. Andrias Noris

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan

Menyatakan benar bahwa pada tanggal ...................................... ruang Menyatakan benar bahwa pada tanggal ...................................... ruang
perawatan kelas .......... dalam keadaan penuh. Maka dari itu kami akan perawatan kelas .......... dalam keadaan penuh. Maka dari itu kami akan
memfasilitasi pasien untuk dirawat di kelas .......... hingga ruang perawatan memfasilitasi pasien untuk dirawat di kelas .......... hingga ruang perawatan
sesuai jaminan pasien tersedia. sesuai jaminan pasien tersedia.

Adapun identitas pasien yang dimaksud sebagai berikut: Adapun identitas pasien yang dimaksud sebagai berikut:

Nama Pasien : ................................................................................ Nama Pasien : .................................................................................

No. Rekam Medis : ................................................................................ No. Rekam Medis : .................................................................................

Dirawat di ruang : ................................... Kelas yang dijamin : ............ Dirawat di ruang : .................................... Kelas yang dijamin : ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih. terima kasih.

Tanjung Enim, ................ Tanjung Enim, .................

Dr. Andrias Noris Dr. Andrias Noris

NP. 8613130853 NP. 8613130853

RS. BUKIT ASAM MEDIKA RS. BUKIT ASAM MEDIKA

JL. Raya Bukit Asam No. 118 JL. Raya Bukit Asam No. 118
Tanjung Enim, Indonesia Tanjung Enim, Indonesia
Telephone : (0734) 451204 Telephone : (0734) 451204
Facsimile : (0734) 453134 Facsimile : (0734) 453134
RS. BUKIT ASAM MEDIKA
JL. Raya Bukit Asam No. 118
Tanjung Enim, Indonesia
Telephone : (0734) 451204
Facsimile : (0734) 453134
RS. BUKIT ASAM MEDIKA
JL. Raya Bukit Asam No. 118
Tanjung Enim, Indonesia
Telephone : (0734) 451204
Facsimile : (0734) 453134