FORMULIR PENGAJUAN POLIS

ASURANSI TANGGUNG GUGAT PROFESI DOKTER

( Mohon diisi dengan Huruf Cetak/Diketik )

Personal Data (Data Pribadi Pemohon):

1. Nama Lengkap : (dengan gelar)
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Alamat Rumah :

4. No. Telp / HP / Email : (wajib di isi)

Data Tambahan:
1. Di sekolah medis manakah pemohon lulus :
Universitas Gelar Tahun Lulus

2. Sebutkan riwayat pendidikan dan jenis pekerjaan medis yang pernah dilalui :

3. Dimana saja pemohon mempraktekkan profesinya sejak lulus :

Jmlh Badan
Ada/Tida
Nama Tempat Mulai Hingga Pasien per Penerbit No Reg Ijin
k Ijin
tahun Ijin

Nama Tempat Praktek yang masih aktiv hingga saat ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aktivitas Saat Ini :
1. Apakah pemohon dalam melaksanakan prakteknya melakukan tindakan intervensi seperti :
bedah, endoskopi, katerisasi, dll? Ya, yaitu : …………………………
Tidak
2. Jenis praktek Dokter pemohon:
3. Jumlah Asisten :
4. Jumlah Teknisi :
5. Jumlah Juru Rawat :
6. Jumlah Pekerja perbedahan :
7. Apakah pemohon memiliki seluruh atau sebagian mengelola rumah sakit atau bersalin atau
institusi lain yang biasa memberikan pelayanan kesehatan ?, Apakah di tempat itu juga
menyediakan kamar inap ?
 Pemerintah / Kamar Inap
No Nama Rumah Sakit Total
Swasta Ada Tidak

8. Apakah Pemohon memiliki atau mengoperasikan mesin X-Ray atau Laser

Penggunaan
No Type Jumlah
Diagnosa Perawatan Keduanya

9. Data praktek yang pernah anda lakukan

No Keterangan Jumlah
1 Jumlah pasien / tahun
2 Jumlah operasi yang dilakukan / tahun
3 Jumlah kelahiran / tahun
4 Persentase keberhasilan persalinan

Asuransi dan Klaim sebelum ini :

1. Apakah pemohon sudah memiliki asuransi ini sebelumnya ?
2. Apakah pemohon, asisten atau teknisi pernah menghadapi tuntutan ganti rugi atau
sejenisnya dalam waktu 5 tahun terakhir ?
3. Apakah anda mengetahui adanya suatu keadaan yang dapat menimbulkan tuntutan ganti
rugi atau perkara lain sejenisnya? (Sebutkan)
Periode Pertanggungan :

Analisa Pendukung Lain

Tanggal :

Nama dan Tanda Tangan