PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT RUMAH SAKIT DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DENGAN
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA
TENTANG
PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN JENIS
THERMOLUMINISENCE DENSITOMETER (TLD BADGE)
NOMOR : 445/ /RSUD
NOMOR :

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani pada hari Kamis tanggal dua bulan
Januari tahun dua ribu dua puluh (02-01-2020), antara:
1. dr. Cahyo Purnomo : Selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Belitung Timur,
berdasarkan Keputusan Bupati Belitung
Timur Nomor: 188.45.020 tertanggal 15
Januari tahun 2018, yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan Raya
ManggarGantung Desa Padang Kecamatan
Manggar Kabupaten Belitung Timur dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Belitung Timur, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
2. Dr J Prastowo : Kepala Balai Pengamanan Fasilitas
Nugroho, MHA Kesehatan Jakarta (BPFK) Jakarta, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama BPFK
Jakarta, berkedudukan di Jalan Percetakan
Negara No. 23 RT 23 RW 7 Johar Baru Kec.
Johar Baru Jakarta Pusat selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama
disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam Pelayanan

Thermoluminisence Densitometer (TLD Badge) dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI
1. PIHAK PERTAMA adalah fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dimana salah satu pelayanan
penunjang mediknya adalah instalasi radiasi medik yang memanfaatkan
radiasi pengion dalam bidang medik.
2. PIHAK KEDUA adalah instansi pemerintah dengan tugas pokok
melaksanakan pengamanan fasilitas kesehatan meliputi sarana,
prasarana, dan peralatan kesehatan melalui pengujian, kalibrasi dan
proteksi radiasi di lingkungan pemerintah maupun swasta dimana salah
satu pelayanan pengujian dan proteksi radiasi adalah Instalasi
Laboratorium Pemantauan Dosis Perorangan.
3. Alat Pemantau Dosis Perorangan (Dosimeter Personal) adalah alat yang
digunakan untuk memantau dosis radiasi yang diterima oleh seseorang
(misalnya pekerja radiasi/pekerja yang berada disekitar daerah radiasi).
4. Thermoluminisence Denstitometer (TLD Badge) adalah salah satu jenis
dosimeter/alat ukur dosis radiasi yang diterima seseorang dengan
teknologi Thermoluminisence.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Bermaksud sebagai pelaksanaan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor
33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan
Sumber Radioaktif pasal 24 dan pasal 29 dimana fasyankes dengan
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua
 instalasi radiasi medik yang akan atau telah memiliki ijin pemanfaatan
tenaga nuklir wajib melaksanakan pemantauan dosis yang diterima oleh
pekerja.
2. Bertujuan untuk pelaksanaan pemantauan dosis radiasi pekerja demi
keamanan dan keselamatan pekerja radiasi pada inslasi radiasi medik
PIHAK PERTAMA melalui pelayanan Laboratorium Pemantauan Dosis
Perorangan dengan jenis Thermoluminisence (TLD Badge) pada PIHAK
KEDUA secara berkala atau periodik dan terus menerus.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Ruang lingkup dari Perjanjian ini adalah pelayanan Pemantauan Dosis
Perorangan dengan jenis TLD Badge sesuai metoda, standar dan jangka
waktu yang berlaku.
PASAL 4
KESEPAKATAN DAN PENJAMINAN

PARA PIHAK sepakat bekerjasama dalam pelayanan Pemantauan Dosis

Perorangan sesuai dengan jenis dan jumlah dengan jangka waktu berkala dan
terus menerus melalui prosedur sebagai berikut :
1. Kegiatan pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis TLD Badge PIHAK
PERTAMA dilaksanakan di laboratorium milik PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menjamin pelaksanaan kegiatan pelayanan Pemantauan
Dosis Perorangan jenis TLD Badge sesuai metode dan standar yang
berlaku, berkala dan terus menerus.
3. PIHAK PERTAMA menjamin penggunaan TLD Badge sesuai dengan
metode dan standar yang berlaku dan mengirimkan TLD Badge yang telah
digunakan segera setelah menerima TLD Badge untuk periode berjalan.
4. Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan pemantauan dan monitoring dosis
perorangan jenis TLD Badge sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan per 3 (tiga) bulan dan terus menerus.

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan TLD Badge sesuai yang tercantum pada Lampiran I
Perjanjian ini secara berkala dan terus menerus.
b. TLD Badge diproses selama maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja
terhitunng sejak PIHAK KEDUA menerima pengembalian TLD Badge
yang sudah terpakai dari PIHAK PERTAMA.
c. Mendapatkan Laporan Hasil Uji Pemantauan Dosis Perorangan jenis
TLD Badge secara online yang dapat diakses melalui Balis Perijinan
PIHAK PERTAMA berdasarkan Peraturan Kepala BAPETEN Nomor 11
Tahun 2015 pasal 44.
d. Laporan Hasil Uji TLD Badge dapat diunduh PIHAK PERTAMA setelah
melunasi pembayaran dan memperoleh persetujuan oleh Kasubdit
Evaluasi Dosis BAPETEN.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar segala biaya pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis
TLD Badge sesuai dengan tarif dalam Lampiran I dan
mengkonfirmasikan segera kepada PIHAK KEDUA.
b. Patuh mengembalikan TLD Badge yang telah dipakai selama 3 (tiga)
bulan (periode pemakaian) dengan memberikan konfirmasi ke PIHAK
KEDUA terlebih dahulu.
c. Menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA jika terjadi
perubahan jumlah dan data personil atau data instansi baik data untuk
publik maupun data pada Balis Perijinan BAPETEN terutama nama dan
alamat instansi PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Melakukan penagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA sesuai
dengan yang telah disepakati PARA PIHAK.

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 b. Menerima pembayaran atas segala biaya pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati PARA PIHAK di dalam Perjanjian ini.
c. Menyesuaikan data pelanggan sesuai permintaan PIHAK PERTAMA
setelah menerima surat permintaan secara resmi dari PIHAK
PERTAMA dan akan berlaku paling cepat adalah pada periode
berikutnya (tidak berlaku mundur).
d. Apabila terjadi perubahan pola tarif, maka PIHAK KEDUA akan
penyesuaian tagihan secara otomatis.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Mengirimkan TLD Badge sesuai yang tercantum pada Lampiran I
Perjanjian ini berkala dan terus menerus.
b. Melaksanakan proses pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis
TLD Badge maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak PIHAK
KEDUA menerima pengembalian TLD Badge dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan metode dan standar yang berlaku.
c. Memberikan Laporan Hasil Uji Pemantauan Dosis Perorangan secara
online melalui Balis Pendora BAPETEN yang dapat diakses dan diunduh
oleh PIHAK PERTAMA melalui Balis Perijinan yang bersangkutan
setelah memperoleh evaluasi dan persetujuan oleh Kasubdit Evaluasi
Dosis BAPETEN.

PASAL 6
PEMBIAYAAN DAN CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA adalah pada awal kontrak yaitu
maksimal 14 hari setelah tagihan diverifikasi. Apabila PIHAK PERTAMA
belum melakukan pembayaran dan melampirkan bukti pembayaran maka
pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan oleh PIHAK KEDUA tidak
dilaksanakan.
2. Segala biaya yang timbul akibat dari pelayanan pemantauan dan
monitoring dosis perorangan ini seluruhnya dibebankan kepada PIHAK
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua
 PERTAMA sesuai dengan tarif dan peraturan yang telah disepakati PARA
PIHAK.
3. Apabila terjadi perubahan tarif biaya pelayanan Pemantauan Dosis
Perorangan berdasarkan ayat (1) Pasal ini, PIHAK KEDUA akan
memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tariff baru tersebut
diberlakukan.
4. PIHAK KEDUA mengirimkan surat tagihan kepada PIHAK PERTAMA
pada setiap awal periode yaitu per 12 (dua belas) bulan pelayanan.
5. PIHAK PERTAMA mengecek kesesuaian tagihan yang dikirimkan oleh
PIHAK KEDUA. Apabila tagihan telah sesuai, maka PIHAK PERTAMA
akan melakukan pembayaran maksimal 14 (empat belas) hari setelah
tagihan diverifikasi.
6. Apabila ada ketidaksesuaian penagihan, maka PIHAK PERTAMA akan
melakukan konfirmasike PIHAK KEDUA agar dapat menerbitkan surat
penagihan yang baru.
7. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas melalui aplikasi
SIMPONI (Sistem Pembayaran Online) atau transfer BANK kepada PIHAK
KEDUA sebagai berikut:
Nama Bank : BANK BRI CAB. KRAMAT
JAKARTA PUSAT
No Rekening : 0335-01-000797-30-5
Nama pada Rekening : BPN 182 BPFK JAKARTA

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun atau
12 (dua belas) bulan, terhitung mulai tanggal 1 (Satu) januari sampai
dengan tanggal 31 (tiga puluh satu) desember tahun dua ribu dua puluh.
2. Berakhirnya perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk
menyelesaikan kewajibannya dalam perjanjian ini.
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua
 PASAL 8
PERSELISIHAN PERJANJIAN

1. Apabila timbul perselisihan dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK

dengan itikad baik sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan musyawarah
untuk mencapai mufakat.
2. Apabila PARA PIHAK tidak berhasil untuk menyelesaikan perselisihan
yang timbul secara musyawarah untuk mufakat, maka PARA
PIHAKsepakat untuk menempuh penyelesaian secara hukum melalui
peradilan sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut „Force
Majeure’) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK
lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua
 baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat
untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
ADDENDUM
Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur
kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. Hasil musyawarah yang
disetujui oleh PARA PIHAK secara tertulis merupakan ketentuan-ketentuan
tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam bentuk
“ADDENDUM atau AMANDEMEN PERJANJIAN” yang merupakan bagian yang
mengikat dan tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 11
PENUTUP
Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas. Perjanjian ini
dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas materai secukupnya, 1
(satu) rangkap pertama asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap
kedua asli untuk PIHAK KEDUA, dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Kepala BPF Jakarta Direktur UPT RSUD
Kabupaten belitung timur

Dr J Prastowo Nugroho, MHA dr. Cahyo Purnomo

NIP. 19870525 201101 1002
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua
Lampiran I

Surat Perjanjian Kerjasama Pelayanan Pemantauan Dosis Peorangan Jenis

Dosimeter Film (TLD badge)
Nomor : 445/ /RSUD
Nomor :

JADWAL DAN DAFTAR TARIF

Jumlah Biaya
Periode Jumlah Total Pelayanan ( TLD Total Biaya
Penguji satuan
Kerja Sama TLD x pengujian / 3) Pelayanan (Rp)
an (Rp)

Jan s/d Des

7 12 84 TLD Badge 155.000 3.255.000
2020

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 Lampiran II
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS
PEORANGAN jenis DOSIMETER FILM (TLD BADGE)
NOMOR: 445 / /RSUD
NOMOR :
I. DATA FASILITAS
DATA PUBLIK DATA BALIS PERIJINAN BAPETEN
Nama : UPT RSUD Nama : DIREKTORAT PERIZINAN
Fasyankes Kabupaten Belitung Instansi INSTALASI dan BAHAN
Timur Pengurusan NUKLIR BAPETEN
Ijin
BAPETEN
Alamat : di Jalan Raya Alamat : Gedung B Lantai iv Jalan
Manggar Gantung Gajah Mada No. 08 RT 01
Desa Padang RW 02 north Petojo Gambir
Kecamatan Manggar Jakarta Pusat
Kabupaten Belitung
Timur

II. DAFTAR PENGGUNA DOSIMETER FILM

NPR NO
No NAMA NIK
MP/LENCANA
1 400201 Dr. Rima Ramba. Sp. Rad T 554901 7371144302730005
2 040478 Yulianti T 554902 1906014408770001
3 028677 Muhardi T. 554903 1906012611830003
4 027566 Darmawati T. 554904 3171086903830004
5 043984 Riska Yuliana T. 5544905 1906016207830001
6 043985 Herty Sugisty T. 554906 1906016405840002
7 040479 Sudiarti T. 554907 1906016108780003
Catatan:Salinan KTP terlampir untuk PIHAK KEDUA.
Paraf Pihak Pertama
Paraf Pihak Kedua