SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN jenis THERMOLUMINISENCE

DENSITOMETER (TLD BADGE)
NOMOR: HK.03.01/LIV.1/...../2021
NOMOR: (diisi fasyankes)

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani pada hari ...... tanggal ..... bulan ...... tahun dua ribu
sembilan belas (tt-bb-2020), antara:
1. : Direktur/Pimpinan ....... dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama .......... , berkedudukan di ............
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Ir. Rohmadi, S.T., M.Si., : Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan
M.T. (LPFK) Surakarta, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama LPFK Surakarta, berkedudukan di Jl.
Sindoro Raya, Ring Road Mojosongo, Jebres,
Surakarta selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam Pelayanan Thermoluminisence D

ensitometer (TLD Badge) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI
1. PIHAK PERTAMA adalah fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dimana salah satu pelayanan penunjang
mediknya adalah instalasi radiasi medik yang memanfaatkan radiasi pengion dalam bidang
medik.
2. PIHAK KEDUA adalah instansi pemerintah dengan tugas pokok melaksanakan
pengamanan fasilitas kesehatan meliputi sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan
melalui pengujian, kalibrasi dan proteksi radiasi di lingkungan pemerintah maupun swasta
dimana salah satu pelayanan pengujian dan proteksi radiasi adalah Instalasi Laboratorium
Pemantauan Dosis Perorangan.

1
3. Alat Pemantau Dosis Perorangan (Dosimeter Personal) adalah alat yang digunakan
untuk memantau dosis radiasi yang diterima oleh seseorang (misalnya pekerja
radiasi/pekerja yang berada disekitar daerah radiasi).
4. Thermoluminisence Denstitometer (TLD Badge) adalah salah satu jenis dosimeter/alat
ukur dosis radiasi yang diterima seseorang dengan teknologi Thermoluminisence.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Bermaksud sebagai pelaksanaan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007
tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif pasal 24 dan
pasal 29 dimana fasyankes dengan instalasi radiasi medik yang akan atau telah memiliki
ijin pemanfaatan tenaga nuklir wajib melaksanakan pemantauan dosis yang diterima oleh
pekerja.
2. Bertujuan untuk pelaksanaan pemantauan dosis radiasi pekerja demi keamanan dan
keselamatan pekerja radiasi pada inslasi radiasi medik PIHAK PERTAMA melalui
pelayanan Laboratorium Pemantauan Dosis Perorangan dengan jenis Thermoluminisenc
e (TLD Badge) pada PIHAK KEDUA secara berkala atau periodik dan terus menerus.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Ruang lingkup dari Perjanjian ini adalah pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan
dengan jenis TLD Badge sesuai metoda, standar dan jangka waktu yang berlaku.

PASAL 4
KESEPAKATAN DAN PENJAMINAN
PARA PIHAK sepakat bekerjasama dalam pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan sesuai
dengan jenis dan jumlah dengan jangka waktu berkala dan terus menerus melalui prosedur
sebagai berikut :
1. Kegiatan pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis TLD Badge PIHAK PERTAMA
dilaksanakan di laboratorium milik PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menjamin pelaksanaan kegiatan pelayanan Pemantauan Dosis
Perorangan jenis TLD Badge sesuai metode dan standar yang berlaku, berkala dan terus
menerus.

2
3. PIHAK PERTAMA menjamin penggunaan TLD Badge sesuai dengan metode dan standar
yang berlaku dan mengirimkan TLD Badge yang telah digunakan segera setelah menerima
TLD Badge untuk periode berjalan.
4. Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan pemantauan dan monitoring dosis perorangan
jenis TLD Badge sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan per 3 (tiga) bulan dan
terus menerus.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan TLD Badge sesuai yang tercantum pada Lampiran I Perjanjian ini secara
berkala dan terus menerus.
b. TLD Badge diproses selama maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja terhitunng sejak
PIHAK KEDUA menerima pengembalian TLD Badge yang sudah terpakai dari PIHAK
PERTAMA.
c. Mendapatkan Laporan Hasil Uji Pemantauan Dosis Perorangan jenis TLD Badge
secara online yang dapat diakses melalui Balis Perijinan PIHAK PERTAMA
berdasarkan Peraturan Kepala BAPETEN Nomor 11 Tahun 2015 pasal 44.
d. Laporan Hasil Uji TLD Badge dapat diunduh PIHAK PERTAMA setelah melunasi
pembayaran dan memperoleh persetujuan oleh Kasubdit Evaluasi Dosis BAPETEN.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar segala biaya pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis TLD Badge
sesuai dengan tariff dalam Lampiran I dan mengkonfirmasikan segera kepada PIHAK
KEDUA.
b. Patuh mengembalikan TLD Badge yang telah dipakai selama 3 (tiga) bulan (periode
pemakaian) dengan memberikan konfirmasi ke PIHAK KEDUA terlebih dahulu.
c. Menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA jika terjadi perubahan jumlah
dan data personil atau data instansi baik data untuk publik maupun data pada Balis
Perijinan BAPETEN terutama nama dan alamat instansi PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Melakukan penagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan yang
telah disepakati PARA PIHAK.

3
 b. Menerima pembayaran atas segala biaya pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah disepakati PARA PIHAK di dalam Perjanjian ini.
c. Menyesuaikan data pelanggan sesuai permintaan PIHAK PERTAMA setelah
menerima surat permintaan secara resmi dari PIHAK PERTAMA dan akan berlaku
paling cepat adalah pada periode berikutnya (tidak berlaku mundur).
d. Apabila terjadi perubahan pola tarif, maka PIHAK KEDUA akan penyesuaian tagihan
secara otomatis.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Mengirimkan TLD Badge sesuai yang tercantum pada Lampiran I Perjanjian ini berkala
dan terus menerus.
b. Melaksanakan proses pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis TLD Badge
maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak PIHAK KEDUA menerima
pengembalian TLD Badge dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan metode dan standar
yang berlaku.
c. Memberikan Laporan Hasil Uji Pemantauan Dosis Perorangan secara online melalui
Balis Pendora BAPETEN yang dapat diakses dan diunduh oleh PIHAK PERTAMA
melalui Balis Perijinan yang bersangkutan setelah memperoleh evaluasi dan
persetujuan oleh Kasubdit Evaluasi Dosis BAPETEN.

PASAL 6
PEMBIAYAAN DAN CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA adalah pada awal kontrak yaitu maksimal 14 hari
setelah tagihan diverifikasi. Apabila PIHAK PERTAMA belum melakukan pembayaran dan
melampirkan bukti pembayaran maka pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan oleh
PIHAK KEDUA tidak dilaksanakan.
2. Segala biaya yang timbul akibat dari pelayanan pemantauan dan monitoring dosis
perorangan ini seluruhnya dibebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif dan
peraturan yang telah disepakati PARA PIHAK.
3. Apabila terjadi perubahan tariff biaya pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan
berdasarkan ayat (1) Pasal ini, PIHAK KEDUA akan memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tariff
baru tersebut diberlakukan.
4. PIHAK KEDUA mengirimkan surat tagihan kepada PIHAK PERTAMA pada setiap awal
periode yaitu per 12 (dua belas) bulan pelayanan.

4
5. PIHAK PERTAMA mengecek kesesuaian tagihan yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA.
Apabila tagihan telah sesuai, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran
maksimal 14 (empat belas) hari setelah tagihan diverifikasi.
6. Apabila ada ketidaksesuaian penagihan, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan
konfirmasike PIHAK KEDUA agar dapat menerbitkan surat penagihan yang baru.
7. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas melalui aplikasi SIMPONI
(Sistem Pembayaran Online) atau transfer BANK kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut:

Nama Bank : Bank BRI

No Rekening : 00-970-1000-931-309
Nama padaRekening : LPFK Surakarta

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ……… tahun (minimal 3 tahun),
terhitung mulai tanggal ..... sampai dengan ...........
2. Berakhirnya perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk menyelesaikan
kewajibannya dalam perjanjian ini.

PASAL 8
PERSELISIHAN PERJANJIAN
1. Apabila timbul perselisihan dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK dengan itikad baik
sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila PARA PIHAK tidak berhasil untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul secara
musyawarah untuk mufakat, maka PARA PIHAKsepakat untuk menempuh penyelesaian
secara hukum melalui peradilan sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ‘Force Majeure’) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan

5
 kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
ADDENDUM
Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK. Hasil musyawarah yang disetujui oleh PARA PIHAK secara
tertulis merupakan ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan
dalam bentuk “ADDENDUM atau AMANDEMEN PERJANJIAN” yang merupakan bagian yang
mengikat dan tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP
Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari
dan tanggal sebagaimana tersebut diatas. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan
ditandatangani diatas materai secukupnya, 1 (satu) rangkap pertama asli untuk PIHAK
PERTAMA dan 1 (satu) rangkap kedua asli untuk PIHAK KEDUA, dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA LPFK SURAKARTA .......... (jabatan)

6
Ir. Rohmadi, ST, M.Si, MT. ................. (nama)
NIP. 196808181999031002 ................. (NIP)

7
Lampiran I
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN
jenis DOSIMETER FILM (TLD BADGE)
NOMOR: YK.02.03/LIV.2/...../2021

JADWAL DAN DAFTAR TARIF

Jumlah Biaya
Periode Jumlah Total Pelayanan (TLD x Total Biaya
Pengujia satuan
Kerja Sama TLD pengujian) Pelayanan (Rp)
n (Rp)

Jan s/d Des

4 0 TLD Badge 150,000 0
2021

*Diisi sesuai dengan jumlah TLD badge

8
Lampiran II
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN
jenis DOSIMETER FILM (TLD BADGE)
NOMOR: YK.02.03/LIV.1/...../2021

I. DATA FASILITAS

DATA PUBLIK DATA BALIS PERIJINAN BAPETEN

Nama : Nama :
Fasyanke Instansi
s Pengurusan
Ijin
BAPETEN
Alamat : Alamat :

II. DAFTAR PENGGUNA DOSIMETER FILM

NO TLD
No NAMA NIK
BADGE
1 Film Kontrol 000000 -
2 Personil 1 000001 0000000000000000
3 Personil 2 000002 0000000000000000
4 Personil 3 000003 0000000000000000
5 Personil 4 000007 0000000000000000
6 Personil 5 000011 0000000000000000
7 Personil 6 000017 0000000000000000
8
9

9
 10
Catatan:Salinan KTP terlampir untuk PIHAK KEDUA.

10