PERJANJIAN KERJASAMA

…………………………………………….
DENGAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
TENTANG
PENGAMBILAN DAN PEMERIKSAAN SAMPEL
OLEH LABORATORIUM

No. : ……………………………….
No. : 440/………../437.52.34/2022

Pada hari …………… tanggal ………….. bulan ………………… tahun

………………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. …………………………. sebagai ……………………………………. Yang karena
jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
………………………………………….. yang
berkedudukan dan beralamat kantor di Jalan
………………………………………………….................
Telpon ………………………… Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Ratna Yunita, SKM sebagai Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah

Kab. Gresik, yang karena jabatannya dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama UPT. Laboratorium
Kesehatan Daerah Kab. Gresik, berkedudukan dan
beralamat kantor di Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.
702, Telpon (031) 3951247, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERATAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama – sama
disebut PARA PIHAK. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka PARA PIHAK sepakat
dan setuju melakukan Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana tersebut dalam pasal-pasal di bawah ini :

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini, yang dimaksud dengan :

a. Pengambilan Sampel adalah proses pemilihan contoh/objek dari populasi yang lebih
besar dengan merujuk pada acuan metode yang berlaku;
b. Pemeriksaan Sampel adalah proses pengujian sampel dengan merujuk pada acuan
metode yang berlaku.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk menjamin kepastian
waktu/jadwal pengambilan sampel oleh PIHAK KEDUA dalam mewujudkan kesehatan
lingkungan di lingkungan kerja PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN

Kerjasama antara PARA PIHAK dilaksanakan dalam bentuk Pengambilan dan Pemeriksaan
Sampel yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan Ruang
Lingkup Pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Pasal 4
TATA CARA PELAKSANAAN

(1) PARA PIHAK menandatangani Perjanjian Kerjasama;

(2) PIHAK KEDUA menentukan jadwal dan petugas dalam kegiatan tersebut;
(3) PIHAK KEDUA mengirim perkiraan biaya dalam kegiatan tersebut;
(4) PIHAK KEDUA melakukan pengambilan sampel di tempat PIHAK PERTAMA;
(5) PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan sampel di tempat PIHAK KEDUA;
(6) Hasil uji akan keluar setelah 10 hari kerja;

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA
 Pasal 5
JADWAL

Kegiatan Pengambilan Sampel dilakukan …….. kali selama masa jangka waktu dalam
Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak :

a. Mengubah Ruang Lingkup Pemeriksaan 1 minggu sebelum jadwal dilaksanakan;
b. Menerima pelayanan pengambilan dan pemeriksaan sampel;
c. Menerima hasil uji setelah 10 hari kerja terhitung sejak hari dilakukan pengambilan
sampel;
d. Mengajukan permohonan penerbitan kembali terhadap lembar hasil uji apabila
terdapat kesalahan yang diakibatkan oleh PIHAK KEDUA dengan memperhatikan
ketentuan tertentu.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menentukan Ruang Lingkup Pemeriksaan yang akan diujikan, sebagaimana
terlampir;
b. Melakukan proses antar jemput Petugas Pengambil Contoh UPT. Laboratorium
Kesehatan Daerah;
c. Melakukan pembayaran Tarif Retribusi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku
pada saat Perjanjian Kerja ini dibuat;
d. Melakukan pembayaran Tarif Retribusi pada hari pengambilan sampel yang telah
dijadwalkan;

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima sampel dari PIHAK PERTAMA;
b. Menerima pembayaran atas pelaksanaan Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Melakukan Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel sesuai dengan Prosedur yang
berlaku;
b. Memberikan Tanda Bukti Penerimaan Sampel beserta Kwitansi Pembayaran;
c. Menerbitkan Lembar Hasil Uji;
d. Menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA
 Pasal 8
TARIF

(1) PARA PIHAK secara pasti telah sepakat untuk menyetujui besarnya tarif kegiatan
Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel ini yang diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Gresik No. 2 Tahun 2018 dan dapat berubah sewaktu – waktu dengan
pemberitahuan 1 (satu) minggu sebelum proses pembayaran berlangsung;
(2) Segala biaya akomodasi dalam hal antar dan jemput dan biaya yang timbul dalam
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran secara tunai :

a. Pembayaran dilakukan secara tunai oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA;
b. Pembayaran dilakukan paling lambat 1 (satu) hari setelah kegiatan Pengambilan dan
Pemeriksaan Sampel berlangsung;
(2) Pembayaran secara non tunai :
a. PIHAK PERTAMA meminta blanko Surat Tanda Setoran (STS) kepada PIHAK
KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran secara non tunai kepada atas nama
Rek Kas Umum Daerah Kab. Gresik dengan No Rekening Bank Jatim : 0271000014;
c. Pembayaran dilakukan paling lambat 1 (satu) hari setelah kegiatan Pengambilan dan
Pemeriksaan Sampel berlangsung;
d. PIHAK PERTAMA memberikan Bukti Setoran / Bukti Transfer dan Surat Tanda
Setoran (STS) yang sudah diberi paraf dan stempel oleh pihak bank kepada PIHAK
KEDUA.

Pasal 10
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai ……………….. s/d
……………….

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA
 Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan – keadaan diluar kekuasaan salah
satu PARA PIHAK yang mengakibatkan Pihak dimaksud tidak dapat melaksanakan
Perjanjian ini, yaitu :
a. Gempa bumi besar, angin rebut (topan), kebakaran hutan, banjir besar, tanah longsor,
dan wabah penyakit;
b. Pemogokan umu, huru – hara, pemberontakan, perang, dan keadaan – keadaan lain
yang oleh pejabat berwenang dinyatakan sebagai Force Majeure.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1), maka Pihak yang mengalami Force
Majeure berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak saat memulainya, begitu juga saat
berakhirnya dan diterangkan secara resmi oleh pejabat pemerintah yang berwenang;
(3) Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan dimaksud ayat
(2), mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa dimaksud ayat (1) sebagai Force Majeure;
(4) Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu Pihak karena terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggungjawab Pihak lain;
(5) Force Majeure dimaksud ayat (1) tidak dapat dijadikan alasan oleh PIHAK PERTAMA
untuk menunda kewajiban pembayaran kepada PIHAK KEDUA yang telah jatuh tempo
sebelum terjadinya Force Majeure.

Pasal 12
PEMUTUSAN / PEMBATALAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dapat dibatalkan seperti saat sebelum habisnya masa berlaku,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan secara tertulis
sekurang – kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya, apabila terjadi hal-hal seperti berikut
ini :
a. Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama ini;
b. Dalam hal terjadinya Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11
Perjanjian Kerja Sama ini;
(2) Pemutusan / pengakhiran Perjanjian Kerja Sama karena sebab sebagaimana diatur dalam
Perjanjian Kerja Sama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing
Pihak terhadap Pihak Lainnya yang belum terselesaikan, kecuali dengan pernyataan
tertulis dari PARA PIHAK yang menyatakan penghapusan atau pengurangan kewajiban
yang masih harus dilaksanakan oleh masing-masing Pihak.

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA
 Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian dengan cara
musyawarah guna mencapai mufakat;
(2) Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1)
pasal ini, maka penyelesaian perselisihan diteruskan ke Pengadilan Negeri Kabupaten
Gresik;
(3) Selama proses penyelesaian, Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku dan PARA
PIHAK tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya masing-masing sampai dengan
perselisihan tersebut memperoleh keputusan yang mempunyai kekuatan hukum yang
tetap/sah.

Pasal 14
PENUTUP

(1) Hal – hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, atau memerlukan
penyelesaian lebih ditetapkan kemudian dan akan diselesaikan oleh PARA PIHAK;
(2) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi Perjanjian Kerjasama ini harus
disepakati terlebih dahulu oleh PARA PIHAK, disebut dalam addendum sebagai bagian
yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing – masing
dibubuhi materai serta ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan masing – masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………………… Ka UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah

……………………………… Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik

……………………………… RATNA YUNITA, SKM

Penata TK. I / III d
NIP. 19870606 201001 2 011

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA
 Lampiran Perjanjian Kerjasama
Nomor : …………………………………
dan 440/………../437.52.34/2022

Tanggal : 02 Januari 2022

RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN

PENGAMBILAN DAN PEMERIKSAAN SAMPEL
DI ………………………………..

Bulan : ……………………
NO JENIS SAMPEL PARAMETER JUMLAH LOKASI/ RUANG

PIHAK PERTAMA
PARAF
PIHAK KEDUA