PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PRAKTIK dr. ZAHROTUL HABIBAH
DENGAN
PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER CABANG BANDUNG
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NOMOR : 21/D.5/P.1/I/2022
NOMOR : 002/DPPZH-PKS/I/2022
TANGGAL : 19/01/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(19-01-2022), bertempat di Bandung, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Sri Utami Ningsih : Kepala Cabang Parahita Diagnostic Center

berkedudukan di Jalan Pelajar Pejuang 45 No. 93
Lingkar Selatan Telepon : 022 – 7313893 - 89 ,dan Jl.
Kopo No. 387 Bandung Telepon : 022 – 5400815 ,
5412618 Faximili 022 – 5412642 dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Parahita Diagnostic Center Cabang
Kopo selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dr. Zahrotul Habibah : Penanggung Jawab Praktik dr. ZAHROTUL HABIBAH,

berkedudukan di jl. Tengah no.36, Mekar Rahayu,
MargaAsih, Kabupaten Bandung, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Praktik dr.ZAHROTUL HABIBAH
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan
kerjasama rujukan pemeriksaan laboratorium yang selanjutnya disebut “ Perjanjian”, dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Bahwa PARA PIHAK sepakat mengadakan kerja sama pelayanan kesehatan dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA.
(2) Bahwa pasien-pasien PIHAK KEDUA dapat melakukan pemeriksaan laboratorium di
Laboratorium PIHAK PERTAMA.

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 1 dari 7 halaman
 Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Pemeriksaan laboratorium di PIHAK PERTAMA berdasarkan rujukan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

(1) PIHAK KEDUA mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA dilengkapi dengan surat
pengantar atau formulir permintaan pemeriksaan.
(2) PIHAK KEDUA melengkapi dengan identitas antara lain :
- nama pasien
- tanggal lahir pasien
- nama dokter
- tanggal pemeriksaan
- jenis pemeriksaan
- kondisi pasien (misal : puasa, minum obat dll)
- kondisi bahan (misal : volume, warna, bau dll)
- jenis sampel/spesimen (misal : sputum, cairan pleura, cairan bronkus, cairan lambung dll)
(3) PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan yang tercantum
pada surat pengantar atau formulir permintaan pemeriksaan dari PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK PERTAMA akan mengantarkan laporan hasil pemeriksaan pada PIHAK KEDUA.
.

Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan yang tercantum pada surat pengantar
atau formulir permintaan pemeriksaan dariPIHAK KEDUA;
b. Memberikan jaminan atas hasil pemeriksaan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Perjanjian ini;
c. Memberikan hasil Quality Control / Pemantapan Mutu secara berkala ( satu tahun sekali )
atas pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
d. Selama pelaksanaan maupun setelah selesainya Perjanjian ini, wajib menjaga kerahasiaan
data/identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang dikirim atau diserahkan, sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan pasien.
e. PIHAK PERTAMA melakukan charge biaya kepada pasien PIHAK KEDUA sesuai dengan
harga yang sudah disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
(2) Hak PIHAK PERTAMA yaitu mendapatkan pembayaran dari pasien PIHAK KEDUA sesuai
harga yang berlaku di PIHAK PERTAMA.

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 2 dari 7 halaman
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA dilengkapi surat pengantar atau formulir
permintaan pemeriksaan;
b. Pasien membayar kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang diatur dalam
Perjanjian ini;
c. selama pelaksanaan maupun setelah selesainya Perjanjian ini, wajib menjaga kerahasiaan
data/identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang dikirim atau diserahkan, sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan pasien.

(2) Hak PIHAK KEDUA :

a. mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium dari PIHAK PERTAMA;
b. menerima jaminan atas hasil pemeriksaan sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh
Perjanjian ini.

Pasal 6
TARIF PEMERIKSAAN

(1) Tarif yang berlaku untuk pemeriksaan rujukan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
adalah sesuai tarif normal yang berlaku di PIHAK PERTAMA.

(2) Jika ada perubahan tarif, maka PIHAK PERTAMA wajib untuk memberitahukan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum perubahan tarif diberlakukan.

Pasal 7
WAKTU PEMERIKSAAN

Pemeriksaan rujukan laboratorium diselenggarakan setiap hari kerja dari hari Senin sampai dengan
Jumat jam 06.00 – 21.00, Sabtu Jam 06.00 - 20.00 WIB .

Pasal 8
JAMINAN HASIL PEMERIKSAAN

(1) Hasil pemeriksaan laboratorium akan diketahui/diterima oleh pasien PIHAK KEDUA selambat-
lambatnya 1 (satu) hari setelah Bahan Pemeriksaan (BP) dikerjakan sesuai dengan jadwal
pemeriksaan, kecuali untuk pemeriksaan yang tidak dilakukan setiap hari atau BP tidak
memenuhi syarat atau pengulangan hasil karena dalam batas border line.

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 3 dari 7 halaman
(2) Apabila menurut PIHAK KEDUA ada hasil yang meragukan sehingga pemeriksaan tersebut
harus diulang, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk memeriksa kembali tanpa dikenakan
biaya, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. hasil meragukan tersebut meliputi hasil-hasil yang tidak sesuai dengan diagnosa dokter
pemeriksa atau ada alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya;
b. hasil meragukan tersebut disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.
c. pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dengan menggunakan
BP yang telah ada atau yang baru tergantung dari stabilitas BP tersebut.
d. bagi jenis pemeriksaan yang kadarnya stabil didalam darah dan tidak terpengaruh oleh
metabolisme tubuh maka pengulangan dapat dilakukan selambat-lambatnya 1 (satu) minggu
setelah hasil yang meragukan diperiksa.
e. bagi jenis pemeriksaan yang kadarnya tidak stabil di dalam darah dan sangat tergantung
pada sistem metabolisme tubuh maka pemeriksaan dapat diulang selambat-lambatnya
24jam setelah hasil yang meragukan diperiksa.
f. pada pemeriksaan ulang, kondisi/aktivitas pasien harus sama dengan kondisi/aktivitas pada
saat pemeriksaan sebelumnya.

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 4 dari 7 halaman
 Pasal 9
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 06 Januari 2022 dan akan berakhir
tanggal 06 Januari 2023
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang secara otomatis apabila tidak ada addendum atau perubahan
dalam isi perjanjian sebelumnya.

Pasal 10
SANKSI ATAU TERMINASI

(1) Apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajiban sebagaimana tersebut pada Pasal 5 ayat (1) di
atas, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran secara tertulis sampai 3 (tiga) kali.
(2) Apabila PIHAK PERTAMA melalaikan kewajiban sebagaimana tersebut pada pasal 4 ayat (1)
di atas, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan teguran secara tertulis sampai 3 (tiga) kali.
(3) Setelah teguran sebagaimana ayat (1) dan (2) Pasal ini, tetap tidak diindahkan maka PIHAK
yang dirugikan berhak memutuskanPerjanjian ini.
(4) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata. Sehingga pemutusan Perjanjian ini dapat dilakukan secara sah cukup dengan
surat pemberitahuan secara tertulis dari PIHAK yang satu pada PIHAK yang lainnya, tanpa perlu
menunggu adanya keputusan dari Hakim.

Pasal 11
ALAMAT KORESPONDENSI
Semua pemberitahuan sehubungan dengan Perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan dianggap
telah diterima jika disampaikan dengan langsung atau dengan surat tercatat dan/atau dengan surat
yang disertai dengan tanda penerimaannya kepada alamat-alamat sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA : Anbar Nur Rafiani

Supervisor II Bagian Proses / Laboratorium Shift I
Jalan Kopo No.387
Telepon : 089657205088 \ 022-540 0815
Faksimili : 022-541 2618
E-mail : anbarafiani22@gmail.com

2. PIHAK KEDUA : Dr. Zahrotul Habibah

Penanggung Jawab Praktik dr. ZAHROTUL HABIBAH
jl. Tengah no.36, Mekar Rahayu, Marga Asih, Kabupaten
Bandung

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 5 dari 7 halaman
 Pasal 12
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah suatu peristiwa yang terjadi
di luar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya Perjanjian
ini, seperti : bencana alam, huru-hara, banjir, perang, kebakaran dan lainnya yang dikuatkan
oleh pernyataan dari pihak yang berwenang dalam hal itu.

(2) Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori force majeure,
maka pihak yang terkena tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa yang menimpa nya
kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari pihak yang berwenang dalam hal itu,
selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari kalender terhitung mulai tanggal terjadinya peristiwa
tersebut.

(3) PARA PIHAK sepakat merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK untuk
menyelesaikan Perjanjian ini.

Pasal 13
PERSELISIHAN

(1) Perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini sedapat mungkin akan
diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk mufakat.

(2) Apabila keadaan sebagaimana ayat (1) pasal ini tidak dapat diselesaikan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Bandung

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 6 dari 7 halaman
 Pasal 14
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali oleh PARA
PIHAK, dan dibuat addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Setelah Perjanjian ini disepakati oleh PARA PIHAK, maka selanjutnya Perjanjian ini
ditandatangani dan setiap lembar sebelah kanan bawah diparaf oleh masing-masing pihak
sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini.
(3) Perjanjian ini ditandatangani di atas meterai secukupnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) serta memiliki kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA CABANG Penanggung Jawab
PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER dr.ZAHROTUL HABIBAH
CABANG BANDUNG

dr. Zahrotul Habibah

Sri Utami Ningsih
Penanggung Jawab
KepalaCabang

Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 7 dari 7 halaman
 Paraf 1:.....
Paraf 2:.....
Halaman 8 dari 7 halaman