PERJANJIAN KERJASAMA

PT. PRODIA WIDYAHUSADA Tbk

DENGAN
[•]....................
TENTANG
PELAYANAN JASA KONSULTASI DOKTER & PENGAMBILAN SAMPEL SARS-CoV-2 RNA
(SAMPEL SWAB PCR COVID-19)

Pada hari ini [..........•] tanggal .............[•], bulan [•] ..........., tahun Dua Dua Puluh,............... ([•]-[•]-
2020.............) di Kendari [•] para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PT Prodia Widyahusada Tbk, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta serta beralamat di Jalan Kramat Raya no. 150, dalam hal
ini diwakili oleh [•], selaku [•], yang kewenangannya atas perjanjian kerjasama ini berdasarkan [•]
bertindak untuk dan atas nama PT. Prodia Widyahusada Tbk, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

2. Rumah Sakit ................[•], suatu Rumah sakit swasta yang didirikan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Kota Kendari, beralamat di ................, dalam hal ini secara
sah dan berwenang diwakili oleh ................ selaku Direktur Rumah Sakit, yang kewenangannya
atas perjanjian kerja sama ini berdasarkan KSurat Keputusan ..............., bertindak dan untuk
atas nama Rumah Sakit ...................i, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.suatu perseroan
terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di [•],
beralamat di Jalan [•], dalam hal ini secara sah dan berwenang diwakili oleh [•] selaku [•], yang
kewenangannya atas perjanjian kerja sama ini berdasarkan [•] bertindak untuk dan atas nama [•],
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan:

a. Bahwa, Pihak Pertama adalah sebuah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa
pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan nama “PRODIA “.

b. Bahwa, PIHAK KEDUA adalah sebuah perusahaan yang bergerak di bidang Layanan Kesehatan[•]
yang lebih dikenal dengan “Rumah Sakit ......................[•]”;

c. Bahwa, Para Pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Rujukan Pelayanan
Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19).

Berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak sepakat untuk melaksanakan kerja sama sebagaimana
disebutkan diatas dan menuangkannya ke dalam Perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Para Pihak sepakat bahwa maksud dan tujuan Perjanjian ini adalah untuk melaksanakan Pelayanan Jasa
Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) dimana PIHAK
PERTAMA akan mendaftarkan Pasien kepada PIHAK KEDUA untuk dapat memperoleh Pelayanan Jasa
Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) tersebut dimana
Pasien merupakan/akan menjadi Pasien PIHAK KEDUA dan oleh karenanya, segala sesuatu berkenaan
dengan Pasien tersebut dikelola oleh PIHAK KEDUA, hal mana secara lebih rinci diatur dengan syarat-syarat
dan ketentuan yang tertuang dalam Perjanjian ini.
 Pasal 2
Definisi

1. Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR Covid-19) adalah suatu pemeriksaan yang
dilakukan PIHAK PERTAMA menggunakan metode real time RT-PCR untuk mendeteksi materi genetik
virus severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2) yang dilakukan di
laboratorium PIHAK PERTAMA.
2. Pengambilan Sampel SARS-COV-2 RNA (Sampel Swab PCR Covid-19) adalah teknik pengambilan
Spesimen/Sampel yang dilakukan PIHAK KEDUA dengan melakukan apusan pada area belakang
hidung-tenggorokan (nasofaring) dan area belakang mulut-tenggorokan (orofaring) menggunakan kit
pengambilan Spesimen/Sampel yang kemudian disimpan dalam viral transport medium ( VTM).
3. Konsultasi Dokter adalah pemberian konsultasi oleh dokter PIHAK KEDUA yang dilakukan sebelum
dan sesudah Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19), termasuk didalamnya
melakukan assessment terhadap Pasien, memberikan Konsultasi kepada Pasien atas Hasil
Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) yang telah dilakukan Pihak Kedua.
4. Spesimen/Sampel Pemeriksaan adalah bahan yang berasal dan/atau diambil dari tubuh manusia
yang digunakan dalam pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi keberadaan materi genetik
SARS-CoV-2.
5. Pasien adalah adalah pihak yang memeriksakan dirinya ke tempat PIHAK PERTAMA untuk
mendapatkan pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
6. Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan PIHAK PERTAMA berupa pernyataan jaminan yang
merupakan dokumen asli yang bertandatangan basah dari Kepala Cabang PIHAK PERTAMA, yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada Pasien dan digunakan PIHAK KEDUA sebagai dasar untuk
dapat memberikan Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA
(Sampel Swab PCR COVID-19) kepada Pasien atas biaya PIHAK PERTAMA.
7. Penanggung Jawab adalah karyawan/pejabat dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang ditunjuk
oleh masing-masing pihak untuk bertugas sebagai penanggung jawab berdasarkan Perjanjian ini.
8. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel
SARS-CoV-2 RNA (SAMPEL SWAB PCR COVID-19) antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA No [•];
beserta segala penambahan, perubahan dan Lampiran-Lampirannya.
9. Force Majeure adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal, pemberontakan, krisis nasional,
kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain di luar
kemauan dan kemampuan Para Pihak untuk mengendalikannya, yang berakibat langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan

1. PIHAK PERTAMA mendaftarkan Pasien kepada PIHAK KEDUA untuk dapat memperoleh Pelayanan
Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) dari
PIHAK KEDUA pada fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu dan tempat pelaksanaan
yang disepakati, dimana Pasien yang didaftarkan tersebut wajib menyertakan Surat Jaminan ASLI
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-
2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) sesuai syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini.
3. Lokasi Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR
COVID-19) dilakukan di tempat PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 1 Perjanjian
ini.
4. Surat Jaminan yang dibawa oleh Pasien diberikan PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang
lengkap, antara lain :
a. Identitas Pasien: Nama, Jenis Kelamin, DOB;
b. Nama dokter
c. Jenis pemeriksaan;
5. PIHAK KEDUA mengirimkan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) yang telah
dilakukan pengambilannya oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan:
a. PIHAK KEDUA wajib melampirkan salinan Surat Jaminan;
b. PIHAK KEDUA wajib menjamin bahwa Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19)
yang telah dilakukan pengambilannya oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi Persyaratan
pengambilan Spesimen/Sampel Pemeriksaan yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
c. PIHAK KEDUA wajib menjamin bahwa Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19)
yang telah dilakukan pengambilannya oleh PIHAK KEDUA dan dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA
dalam keadaan baik, tidak ada kebocoran, dan dikemas sesuai standar PIHAK PERTAMA.
6. Para Pihak sepakat bahwa Persyaratan pengambilan Spesimen/Sampel Pemeriksaan ditentukan oleh
PIHAK PERTAMA dapat berubah sewaktu-waktu. PARA PIHAK akan berperan aktif untuk
menginformasikan/menanyakan perubahan Persyaratan Spesimen/Sampel Pemeriksaan ini.
7. Apabila identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau
tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA, apabila data berupa identitas dan atau informasi
Pasien tidak lengkap, terhadap keadaan ini PIHAK KEDUA akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA, secara tertulis.
b. menolak Spesimen/Sampel tersebut apabila kondisi Spesimen/Sampel tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Persyaratan Spesimen/Sampel
Pemeriksaan, penolakan atas Spesimen/Sampel tersebut harus dilakukan secara tertulis dengan
menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
8. Waktu Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR
COVID-19) oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

Senin s/d JumatSabtu 14:00 s/d 17:00[•]

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. Hak PIHAK PERTAMA:
1. PIHAK PERTAMA berhak menentukan Persyaratan pengambilan Spesimen/Sampel
Pemeriksaan yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak Spesimen/Sampel pemeriksaan apabila tidak
memenuhi kriteria Persyaratan pengambilan Spesimen/Sampel pemeriksaan yang telah
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA berhak mengeluarkan Surat Jaminan yang dapat dibawa Pasien untuk
dapat menerima Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA
(Sampel Swab PCR COVID-19) dari PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berhak menolak melakukan pembayaran apabila terdapat
penyalahgunaan atau pemalsuan informasi dalam Surat Jaminan yang mengatasnamakan
PIHAK PERTAMA diluar Surat Jaminan Asli yang dikeluarkan PIHAK PERTAMA kepada Pasien
yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. PIHAK PERTAMA berhak terlibat aktif dalam publikasi kerjasama Pelayanan Jasa Konsultasi
Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19).

b. Kewajiban PIHAK PERTAMA:

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar tagihan kepada PIHAK KEDUA atas Pelayanan Jasa
Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) yang
telah diberikan oleh PIHAK KEDUA.
2. Petugas PIHAK PERTAMA yang menerima Spesimen/Sampel pemeriksaan dari PIHAK KEDUA
wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
 3. PIHAK PERTAMA memastikan bahwa Pengujian ada/tidaknya virus pada Spesimen/Sampel
harus dilakukan di laboratorium dengan peralatan yang memadai dan oleh SDM yang telah
melakukan pelatihan teknis dan prosedur keselamatan terkait.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan kit pengambilan Spesimen/Sampel yang berisi virus
transport media (VTM) dan flocked swab yang digunakan untuk pengambilan
Spesimen/Sampel pemeriksaan.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Hak PIHAK KEDUA:
1. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas Pelayanan Jasa
Konsultasi Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) yang
telah diberikan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak untuk terlibat aktif dalam publikasi kerjasama Pelayanan Jasa Konsultasi
Dokter & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19).

b. Kewajiban PIHAK KEDUA:

1) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan verifikasi data Pasien PIHAK PERTAMA yang tertera
pada Surat Jaminan dengan data kartu identitas (KTP/SIM/Passport) ASLI Pasien sebelum
pengambilan sampel dilakukan.
2) PIHAK KEDUA wajib menjamin adanya proses asesmen, konseling dan persetujuan tertulis
(informed consent) yang diperlukan dari Pasien sehubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini.
3) PIHAK KEDUA menunjuk Penanggung Jawab harian RS sebagai kordinator pelayanan untuk
peserta yang didaftarkan PIHAK PERTAMA
4) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan jadwal Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter &
Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19) yang diminta PIHAK
PERTAMA sesuai janji temu yang disepakati.
5) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan Pelayanan Jasa Konsultasi Dokter, termasuk
memberikan konsultasi kepada Pasien atas Hasil Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel
Swab PCR Covid-19) yang telah dikeluarkan PIHAK PERTAMA.
6) PIHAK KEDUA berkewajiban mengeluarkan Surat Keterangan COVID-19 atas Pemeriksaan
SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19).
7) Dalam hal terdapat hasil Pasien yang Positif COVID-19, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan standar protokol kesehatan.
8) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan prima kepada Pasien yang didaftarkan
PIHAK PERTAMA.
9) Sebelum melakukan pengambilan Spesimen/Sampel petugas PIHAK KEDUA harus
memperhatikan universal precaution atau kewaspadaan universal untuk mencegah
terjadinya penularan penyakit dari sampel Pasien ke paramedis maupun lingkungan sekitar.
10) PIHAK KEDUA wajib memastikan Spesimen/Sampel yang dikirim kepada PIHAK PERTAMA
memenuhi syarat penampungan, pengemasan dan pengiriman khusus untuk sampel swab
yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA yang akan dijelaskan pada Lampiran 2 tentang
Persyaratan pengambilan Spesimen/Sampel Pemeriksaan. .
11) PIHAK KEDUA harus memastikan Spesimen/Sampel rujukan yang dikirim kepada PIHAK
PERTAMA menggunakan tabung khusus yang tertutup rapat, tidak ada kebocoran dan
semua spesimen harus dikemas ke dalam specimen bag untuk mencegah kerusakan dan
tumpahan.
12) PIHAK KEDUA memastikan seluruh Spesimen/Sampel segera disimpan pada suhu 2-
8oCelcius setelah pengambilan swab dilakukan sampai jadwal pengiriman disepakati.
13) PIHAK KEDUA memastikan seluruh Spesimen/Sampel dimasukkan ke dalam cool box yang
berisi Ice pack yang telah dibekukan terlebih dahulu dimana suhu pengiriman dijaga pada
2-8 Celcius.
14) PIHAK KEDUA harus dapat memastikan bahwa Spesimen/Sampel tetap terjaga kondisi
 suhunya saat diterima di laboratorium PIHAK PERTAMA.
15) PIHAK KEDUA menjamin kit pengambilan Spesimen/Sampel yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA hanya akan digunakan untuk merujuk pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA kepada
PIHAK PERTAMA. Penyalahgunaan atas hal ini, akan diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
16) Petugas PIHAK KEDUA yang mengirim Spesimen/Sampel kepada PIHAK PERTAMA wajib
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

Pasal 5
Hasil Pemeriksaan

1. Hasil Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR Covid-19) dibuat dalam bentuk salinan
tertutup dengan format sesuai dengan format baku yang berlaku di tempat PIHAK PERTAMA dan akan
diserahkan kepada Dokter Pengirim/Perujuk dan/atau PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA tidak memiliki kewajiban untuk menyerahkan Hasil Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA
(Sampel Swab PCR Covid-19) kepada Pasien, dan karenanya Pasien dengan ini membebaskan PIHAK
PERTAMA untuk memberikan informasi mengenai Hasil Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab
PCR Covid-19) tersebut. Pasien dapat langsung menghubungi Dokter Pengirim/Perujuk dan/atau
PIHAK KEDUA sehubungan dengan Hasil Pemeriksaan dimaksud tersebut.

Pasal 6
Pengambilan Spesimen/Sampel Ulang

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat mengeluarkan Hasil Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel
Swab PCR Covid-19) kepada Pasien dikarenakan Spesimen/Sampel yang tidak memenuhi syarat, maka
PIHAK KEDUA akan melakukan pengambilan Spesimen/Sampel ulang berdasarkan persetujuan tertulis
PIHAK PERTAMA.
2. Apabila Pasien meragukan Hasil Pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR Covid-19) PIHAK
PERTAMA dengan alasan yang secara ilmiah dapat disetujui maka PIHAK PERTAMA berhak untuk
meminta pengambilan Spesimen/Sampel ulang hanya untuk 1 (satu) kali setelah ada kesepakatan
tertulis PARA PIHAK.
3. Dalam hal dilakukan pengambilan Spesimen/Sampel ulang, PIHAK KEDUA tidak memungut biaya.

Pasal 7
Kerahasiaan

1. Para Pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas pada data, identitas
dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlaku Perjanjian ataupun setelah
berakhirnya Perjanjian ini harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan,
dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di
dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak
yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri
yang bersifat rahasia.
2. Kerahasiaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut dikecualikan dalam hal informasi rahasia
diminta oleh pihak yang berwajib, untuk mengungkapkan informasi rahasia dalam rangka penyelidikan
dan/atau penyidikan, atau permintaan resmi lainnya yang berasal dari Pemerintah.

Pasal 8
Biaya Pelayanan
Jasa Konsultasi & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR COVID-19)
1. Para Pihak sepakat bahwa Biaya Pelayanan Konsultasi Dokter oleh PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp. 150,000[•] (Seratus Lima Puluh Ribu ………………….
Rupiah) per Pasien.
2. Para Pihak sepakat bahwa Biaya APD & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA
(Sampel Swab PCR COVID-19) adalah sebesar Rp. 300,000[•]
(…………………..Tiga Ratus Ribu Rupiah) per Pasien.
3. Setiap perubahan Biaya Jasa Konsultasi & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA (Sampel Swab PCR
COVID-19) wajib diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, untuk kemudian Para Pihak menyepakati lebih lanjut. Dalam hal setelah lewat waktu 30
(tiga puluh) hari kalender setelah pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak ada keberatan dari
PIHAK PERTAMA, maka perubahan Biaya Jasa Konsultasi & Pengambilan Sampel SARS-CoV-2 RNA
(Sampel Swab PCR COVID-19) tersebut efektif diberlakukan.

Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan dengan ketentuan:

a. Tagihan akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA melalui bagian Finance dimana Format Tagihan
mengikuti Format dari PIHAK KEDUA.
b. Setiap penagihan yang dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib melampirkan Surat
Jaminan, Nota Pemeriksaan dan Invoice.
2. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA ke
rekening sebagai berikut:

Nama Bank [•]

Cabang [•]
No. Rekening [•]
Pemilik Rekening [•]
Alamat Bank [•]
Kurs IDR

3. Dalam hal pembayaran belum dilakukan oleh PIHAK PERTAMA setelah melebihi jangka waktu 14
(empat belas) hari kalender sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini hingga sampai batas waktu
hari ke-60 (enam puluh), maka selama masa tenggat waktu tersebut PIHAK KEDUA berhak untuk
melakukan tindakan yang dianggap perlu sehubungan dengan penagihan atas pembayaran tersebut.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 12 Bulan[•], terhitung efektif sejak tanggal
[•]........... dan akan berakhir pada tanggal .........[•].
2. Apabila salah satu pihak bermaksud memperpanjang Perjanjian ini maka salah satu
pihak tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum Perjanjian berakhir secara efektif.
3. Berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing
pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan.
 Pasal 11
Force Majeure

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang mengalami force majeure
wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada pihak lainnya selambat-
lambatnya dalam 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam setelah terjadinya peristiwa force majeure
dengan ketentuan harus dikuatkan oleh Lembaga atau Instansi yang berwenang.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerus sehingga tidak
memungkinkan Para Pihak melanjutkan Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan
segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Larangan Pengalihan

1. Selama Perjanjian ini berlangsung, Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh isi
dan atau kondisi dalam Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga tanpa persetujuan tertulis pihak lainnya
terlebih dahulu.
2. Ketentuan mengenai pengalihan ini tidak termasuk dalam keadaan dimana PIHAK PERTAMA
diharuskan mengalihkan Pemeriksaan kepada Pihak Ketiga dalam melaksanakan Perjanjian dengan
pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA, termasuk namun tidak terbatas pada:
a) aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara (PLN) atau terjadi
pemadaman aliran listrik tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak PLN, dimana
rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang waktu kemampuan supply
alat cadangan listrik (UPS/Uninterrupted Power Supply) PIHAK PERTAMA;
b) kekosongan reagen dan atau bahan pereaksi untuk pemeriksaan yang disebabkan pasokan dari
pemasok terhambat;
c) bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau diperlukan
pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan dalam “border line” atau “gray
zone”.

Pasal 13
Pemutusan/Pengakhiran Perjanjian
1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku dengan terlebih dahulu
menyampaikan surat pemberitahuan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
a. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lainnya;
b. Dalam hal Para Pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian;
c. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Perjanjian;
d. Sebab-sebab lain dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian
berakhir secara efektif.
2. Sehubungan dengan berakhirnya perjanjian ini Para Pihak sepakat satu sama lain dengan ini
mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang
mewajibkan adanya suatu putusan pengadilan yang membatalkan suatu perjanjian.
3. Pengakhiran Perjanjian karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini tidak serta
merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum
terselesaikan, kecuali dinyatakan lain oleh Para Pihak.

Pasal 14
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri sesuai dengan domisili PIHAK
PERTAMA.

Pasal 15
Pernyataan Jaminan

1. Para Pihak dengan ini menjamin bahwa Para Pihak telah memiliki seluruh perizinan yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya dan perizinan tersebut dinyatakan masih berlaku.
2. PIHAK KEDUA dengan ini mengetahui bahwa Pasien berhak untuk mengetahui tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap dirinya, karenanya dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA
menjamin adanya persetujuan tertulis (informed consent) yang diperlukan dari Pasien.
3. PIHAK KEDUA selaku pengguna jasa PIHAK PERTAMA menjamin akan tunduk pada Pedoman
Penanganan Cepat Medis dan Kesehatan Masyarakat COVID 19 di Indonesia, Undang-Undang Nomor
36 Nomor 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, Standar Operasional
Prosedur yang berlaku dan peraturan perundang-undangan lainnya yang terkait beserta segala
perubahan dan peraturan pelaksanaannya.

Pasal 16
Penanggung Jawab Harian

1. Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah:

[•]

Nama Suhartini. M, A.Md.AK[•] Ainul Awaliyah Wazir

Jabatan LIS (Laboratorium Information Service) Finance
[•]
Alamat Jl. Sao-sao No. 207 D-E[•] Jl. Sao-sao No. 207 D-E
Telp/Ext 085251546366[•] 0401-3121789/082235105348
Fax [•]
E-mail kdi.pms@prodia.co.id[•] kdi.keu@prodia.co.id

2. Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah:

[•]
Laboratorium Finance
Nama [•] Andi Mulia Rahman
Jabatan [•] Bagian Keuangan
Alamat [•] Jl. D.I Panjaitan No. 243
Telp/Ext [•] Andi Mulia Rahman
Fax [•] Bagian Keuangan
E-mail [•] Jl. D.I Panjaitan No. 243

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini wajib ditujukan kepada
Penanggung Jawab dan hanya dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
 Pasal 17
Ketidakberlakuan Sebagian

Jika dalam Perjanjian ini terdapat ketentuan yang bertentangan dengan suatu peraturan hukum yang
berlaku di wilayah negara Republik Indonesia dan karenanya ketentuan dimaksud menjadi tidak berlaku,
maka ketidakberlakuan tersebut tidak turut mempengaruhi ketentuan lain dalam Perjanjian ini yang tidak
bertentangan dan Para Pihak sepakat untuk mengganti ketentuan yang bertentangan tersebut dengan
ketentuan yang sesuai serta sejalan dengan maksud peraturan hukum yang bersangkutan tanpa
mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak dalam Perjanjian ini.

Pasal 18
Lain-lain

1. Para Pihak menjamin bahwa Pihak yang menandatangani Perjanjian ini merupakan perwakilan
perusahaan yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan menandatangani Perjanjian serta
untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya.
2. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara Para Pihak dan menggantikan semua
perundingan, surat-menyurat, dan perjanjian apapun yang dilakukan sebelumnya antara Para Pihak,
baik secara lisan maupun tertulis berkenaan dengan masalah-masalah pokok dari Perjanjian ini.
3. Hal–hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan dan
diatur bersama di kemudian hari, dalam suatu bentuk Addendum atau Amandemen, atas dasar
persetujuan bersama dan merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
4. PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin keselamatan dan kesehatan PIHAK KEDUA selama berada di
area pelayanan PIHAK PERTAMA, terkait aktivitas pengiriman spesimen. Jaminan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja mengacu pada Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3).
5. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin Keselamatan dan Kesehatan Petugas PIHAK PERTAMA terkait
aktivitas penerimaan spesimen di tempat yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini untuk
memenuhi kewajiban PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. Jaminan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja dapat mengacu pada Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3).
6. Lampiran-lampiran pada Perjanjian ini serta perubahan-perubahannya merupakan satu kesatuan
yang mengikat Para Pihak dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian.

Perjanjian ini ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), dilengkapi dengan meterai cukup dan keduanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PT Prodia Widyahusada Tbk Rumah Sakit ...........................[•]

........ ........

........ Direktur Rumah Sakit........

Lampiran 1
LOKASI PELAYANAN JASA KONSULTASI DOKTER & PENGAMBILAN SAMPEL SARS-COV-2 RNA

[please insert]
Lampiran 2
PERSYARATAN PENGAMBILAN SPESIMEN/SAMPEL PEMERIKSAAN

I. SPESIMEN/SAMPEL
a. Jenis : • Swab Nasofaring dan Orofaring, atau
• Swab Nasofaring
b. Volume : 2-3mL (sesuai volume VTM)
c. Pengawet : Virus transport medium
d. Penanganan khusus : • Jika menggunakan swab nasofaring dan orofaring,
maka kedua swab dimasukkan ke satu virus media
transport yang sama (2 swab dalam 1 virus media
transport).
• Segera kondisikan pada suhu 2-8oC setelah sampel
diambil.
e. Persyaratan wadah : -
f. Media transport : Universal/Virus transport medium, sebaiknya
menggunakan yang disediakan oleh Prodia
g. Kriteria penolakan : • Beku ulang
• Tidak menggunakan VTM
• Tidak beridentitas dengan jelas.
• Menggunakan VTM buatan dengan komposisi
yang tidak sesuai rekomendasi CDC.

h. Stabilitas : 72 jam pada suhu 2-8°C

II. KETENTUAN

a. PIHAK KEDUA harus memastikan Spesimen/Sampel rujukan yang dikirim kepada PIHAK PERTAMA
menggunakan tabung khusus yang tertutup rapat, tidak ada kebocoran dan semua spesimen
harus dikemas ke dalam specimen bag untuk mencegah kerusakan dan tumpahan dan sesuai
ketentuan PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA memastikan seluruh Spesimen/Sampel segera disimpan pada suhu 2-8 o Celcius
setelah pengambilan sampel/spesimen dilakukan sampai jadwal pengiriman disepakati.
c. PIHAK KEDUA memastikan seluruh Spesimen/Sampel dimasukkan ke dalam cool box yang berisi
Ice pack yang telah dibekukan terlebih dahulu di mana suhu pengiriman dijaga pada 2-8 o Celcius.
d. PIHAK KEDUA harus dapat memastikan bahwa Spesimen/Sampel tetap terjaga kondisi suhunya
saat diterima di laboratorium PIHAK PERTAMA.
e. PIHAK KEDUA menjamin kit pengambilan Spesimen/Sampel yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA hanya akan digunakan untuk merujuk pemeriksaan SARS-CoV-2 RNA kepada PIHAK
PERTAMA. Penyalahgunaan atas hal ini, akan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
f. Petugas PIHAK KEDUA yang mengirim Spesimen/Sampel kepada PIHAK PERTAMA wajib
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
g. PIHAK KEDUA mendapatkan informasi Pasien yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA dari Pasien
dan menyampaikannya dengan benar dan sesuai kepada PIHAK PERTAMA.
III. CARA PENGEMASAN SPESIMEN/SAMPEL

a. Pastikan tutup tabung UTM/VTM sudah tertutup rapat dan tidak akan menyebabkan kebocoran.
b. Parafilm bagian sambungan tutup dan badan tabung untuk mencegah terlepasnya tutup tabung.
c. Masukkan tabung VTM berisi swab sampel ke dalam specimen bag. Satu sampel dalam satu
specimen bag. Tidak digabung dengan sampel pasien dan/atau pemeriksaan lain.
d. Tutup rapat specimen bag. Beri kode “COVID” pada bagian luar depan specimen ba.
e. Masukkan Form Jaminan ke bagian belakang spesimen bag.
f. Kondisikan segera pada suhu 2-8oC.
g. Kirimkan sampel ke PIHAK PERTAMA.