PERJANJIAN KERJASAMA

BIDANG PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

ANTARA
LABORATORIUM PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER BANYUWANGI
DENGAN
RSNU MANGIR
Nomor : 275/PDC.01/D-5/IV/2022
Nomor :

Pada hari ini, Selasa tanggal 02 bulan 03 tahun 2022, telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama
Pemeriksaan Kesehatan, oleh dan antara pihak-pihak dibawah ini:

1. Siti Rohmah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium PARAHITA Diagnostic
Center berkedudukan di Jalan Basuki Rahmad 154-156 Banyuwangi, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. DR. Ika Rahayu Susanti, MMRS,Dpl.CIBTAC dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rs Nu
Mangir berkedudukan di Jl. Raya Mangir, Krajan, Mangir, Kec. Rogojampi, Kabupaten
Banyuwangi selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak, selanjutnya secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” terlebih dahulu
menerangkan:

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan jasa kesehatan, dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dengan segala fasilitasnya untuk memberikan pelayanan .
2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak dibidadang jasa Pelayanan Kesehatan Home care
dengan ini bermaksud bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pelayanan
pemeriksaan rujukan laboratorium dan elektromedis.

Maka, berdasarkan hal-hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan isi dan ketetapan
dari Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan, selanjutnya cukup disebut “PERJANJIAN”
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup Pemeriksaan Pelayanan Kesehatan yang dimakasud dalam perjanjian ini adalah tindakan
PIHAK PERTAMA untuk melakukan pemeriksaan kesehatan pada pasien dan kiriman sampel PIHA
KEDUA.

Pasal 2
PEMBERIAN PELAYANAN

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan Pelayanan pemeriksaan rujukan laboratorium

kepada PIHAK KEDUA, berdasarkan Surat Pengantar Asli dari PIHAK KEDUA.
Jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA harus sesuai dengan yang dimintakan oleh
PIHAK KEDUA dalam Surat Pengantar.
 Pasal 3
KONFIRMASI

3.1 PIHAK PERTAMA wajib memastikan kecocokan Surat Pengantar PIHAK KEDUA untuk
pelayanan pasien dari PIHAK KEDUA.
3.2 Apabila terdapat hal-hal yang mencurigakan atau terdapat kejanggalan pada Surat Pengantar dan atau
identitas peserta, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut
kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
FASILITAS YANG DISEDIAKAN

PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan terhadap pemeriksaan rujukan labortorium kepada
PIHAK KEDUA dengan menggunakan seluruh fasilitas yang ada pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
WAKTU PELAYANAN

Waktu Pemeriksaan adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Laboratorium Klinik PIHAK
PERTAMA, yaitu :
1. Jadwal pelayanan umum
 Senin s/d Jum’at : 06:00 – 21:00 wib dan
 Sabtu : 06:00 – 20:00 wib

Pasal 6
HASIL PEMERIKSAAN

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menyerahkan hasil Pemeriksaan secara lengkap kepada PIHAK
KEDUA dengan cara hasil dikirim ke PIHAK KEDUA atau sesuai dengan kesepakatan.

Pasal 7
JAMINAN ATAS HASIL PEMERIKSAAN

7.1 PIHAK PERTAMA menjamin bahwa pelayanan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah :
a. Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan yang diberikan Laboratorium Klinik PIHAK
PERTAMA.
b. Sesuai dengan standar praktisi medis.
7.1 PIHAK PERTAMA menjamin bahwa semua keterangan / data hasil pelayanan sesuai dengan keadaan
sebenarnya.

Pasal 8
TARIF PEMERIKSAAN
8.1 Tarif pemeriksaan bagi PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan tarif yang berlaku pada PIHAK
PERTAMA atau sesuai dengan kesepakatan (terlampir)
8.1 Apabila ada perubahan tarif, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berlakunya perubahan tersebut.

Pasal 9
PEMBAYARAN

9.1 Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara Cash saat antar sampel.

Pasal 10
PEMBERITAHUAN

Setiap pemberitahuan, perubahan, pengurangan atau keberatan dilakukan secara tertulis kepada :

PIHAK PERTAMA : LABORATORIUM PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER

Jl. BASUKI RAHMAT 154-156 LATENG-BANYUWANGI
Telp.0331-424052 / Fax.0331-424051
Email : banyuwangi@labparahita.com cc mkt.pdcbwi@gmail.com

PIHAK KEDUA : RS Nu Mangir

Jl. Raya Mangir, Krajan, Mangir, Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi
Kontak Person
Bu Wati (0852-3684-0808)
Email : waginibunda3@gmail.com

Pasal 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

11.1 Perjanjian ini berlaku sampai dengan 31 Januari 2023 dan diperbarui secara otomatis setiap
tahunnya, kecuali ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak yang mengakhiri perjanjian ini.
11.2 Apabila salah satu pihak akan mengakhiri perjanjian, maka pihak tersebut diwajibkan untuk
mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada pihak lain paling lambat 1 (satu) bulan sebelum
tanggal pengakhiran perjanjian yang dimaksud.
11.3 Apabila perjanjian ini telah berakhir karena batas waktu ataupun karena permintaan salah satu
pihak, maka PARA PIHAK menyatakan tetap akan menyelesaikan segala kewajiban masing-
masing yang timbul berdasarkan perjanjian ini.
 Pasal 12
PENUTUP

Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK dalam
suatu addendum yang bersifat pelengkap dan merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari
perjanjian ini.

Perjanjian ini, dibuat dan ditandatangani di Banyuwangi pada hari ini dan tanggal sebagaimana tersebut
pada bagian awal dari perjanjian ini dalam rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan masing-masing
mempunyai kekuatan hokum yang sama

Banyuwangi, 21 April 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LABORATORIUM PARAHITA

SITI ROHMAH DR. Ika Rahayu Susanti,

Kepala Cabang Banyuwangi MMRS,Dpl.CIBTAC
Direktur RS Nu Mangir