SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemic Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19),
diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Pendidikan klinik di RSD dr.Soebandi
Jember dengan memperhatikan :
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang Pembatasan
Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan penanganan Corona Virus Disease
2019 (COVID-19)
2. Keputusan Presiden Republik IndonesiaNomor 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19)
3. Surat edaran Menteri pendidikan dan Kebudayaan RI nomor 4 tahun 2020 tentang
pelaksanaan kebijakan pendidikan dalam masa darurat penyebaran corona virus disease
(COVID-19)
4. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 36962/MPK.A/HK/2020
tentang Pembelajaran secara Daring dan Bekerja dari Rumah dalam Rangka Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease (COVID- 19)
5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/202/2020 Tentang
Protokol Isolasi Diri Sendiri Dalam Penanganan Corona virus Disease (COVID-19)
6. Hasil rapat antara Institusi Pendidikan dengan Ka.Instalasi , Bidang, Bagian di RSD dr.
Soebandi Jember pada hari Selasa tanggal 14 Juli 2020 jam 12.15 wib – selesai :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Eva Dwi Lestari
NIM : 14.401.18.022
Alamat : Dsn. Srono, Desa. Kebaman. Kec Srono
No. Hp : 082243493502
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pendidikan klinik di RSD dr.
Soebandi dengan konsekuensi antara lain:
a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase di ruangan
b. Risiko kontak dengan covid 19
c. Mematuhi persyaratan yang termuat di surat dari RSD dr. Soebandi (terlampir)
d. Menerapkan social dan physical distancing
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini.
Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan
tidak akan menuntut pihak RSD dr. Soebandi Jember dan Fakultas Keperawatan Universitas
Jember.
Jember, 30 April 2020
Yang membuat Pernyataan,
Materai 6000

Eva Dwi Lestari

NIM: 14.401.18.022
 SURAT PERSETUJUAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19),
diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Pendidikan klinik di RSD dr.Soebandi :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Samsuri
NIK : 3510080611730002
Alamat : Dsn. Srono, Desa. Kebaman. Kec Srono
No. Hp : 082244982277

Sebagai orang tua kandung / wali dari mahasiswa :

Nama : Eva Dwi Lestari
NIM : 14.401.18.022
Alamat : Dsn. Srono, Desa. Kebaman. Kec Srono
No. Hp : 082243493502

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti pendidikan
klinik di RSD dr. Soebandi dengan konsekuensi antara lain:
a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase
b. Risiko kontak dengan covid 19,
c. Memakai APD sesuai standar,
d. Menerapkan social dan physical distancing, dan
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini.
Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan
tidak akan menuntut pihak RSD dr. Soebandi Jember dan Institusi Pendidikan.

Banyuwangi, 30 April 2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

Samsuri