PERJANJIAN KERJASAMA

antara
RSUD MUARA BELITI
dengan
LABORATORIUM KHUSUS PATOLOGI ANATOMI DYATNITALIS
tentang
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI PASIEN RSUD MUARA BELITI

Nomor : -----------------------
Nomor : …………/DH-II/2019

Pada hari Rabu, tanggal 1 (satu) bulan Feruari tahun dua ribu sembilan belas (2019) di Palembang,
kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1 : Jabatan Direktur RSUD Muara Beliti dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama RSUD Muara Beliti
yang berkedudukan dan beralamat di
…………………………………….. selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2 dr.Wresnindyatsih, M.Kes., SpPA(K) : Penanggung Jawab Laboratorium Khusus Patologi

Anatomi Dyatnitalis, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Laboratorium Khusus Patologi
Anatomi Dyatnitalis yang berkedudukan dan
beralamat di Jl. Srijaya No. 217 Rt. 004 Rw. 002 Kel.
Srijaya Kec. Alang-alang Lebar Palembang,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama, selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama
ini disebut PARA PIHAK.

MENERANGKAN BAHWA :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Direktur RSUD Muara Beliti yang bergerak dalam bidang jasa
pelayanan kesehatan.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah penanggung jawab Laboratorium Khusus Patologi Anatomi
DYATNITALIS yang memiliki kompetensi khusus dan bersedia untuk menjadi mitra dengan
PIHAK PERTAMA dan bukan sebagai pekerja PIHAK PERTAMA

3. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA merupakan kerjasama kemitraan yang
tertuang dalam perjanjian kerjasama berdasarkan Undang-Undang Kesehatan, Undang-
Undang Praktek Kedokteran dan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan bukan merupakan
perjanjian ikatan kerja sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Ketenagakerjaan.

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 1
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, para pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama
dalam bidang jasa Pemeriksaan Prosesing Patologi Anatomi dan Diagnosis. Para pihak sepakat
untuk mematuhi serta melaksanakan perjanjian kerjasama ini dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Surat penawaran dari PIHAK KEDUA No 014/DNL-I/2019 tanggal 23 Januari 2019 perihal
Penawaran Kerjasama

PASAL 2
URAIAN TUGAS DAN TEMPAT BEKERJA

1. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan sampel pemeriksaan patologi anatomi ke alamat

praktek PIHAK KEDUA yaitu :

Laboratorium Khusus Patologi Anatomi DYATNITALIS

Jl. Srijaya No. 217 RT 004 RW. 002 Kel. Srijaya Kec. Alang-alang Lebar
Kota Palembang.
Telp/Fax. : 0711-5612003, email : dyatnitalis03@yahoo.co.id

2. PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan segera setelah sampel patologi anatomi sampai
ke alamat PIHAK KEDUA.

3. Setiap jaringan yang akan diperiksa wajib dilengkapi surat pengantar dan surat rujukan yang
dilengkapi dengan diagnosa penyakit pasien yang bersangkutan.

4. Jaringan yang dikirim ke PIHAK KEDUA sudah difiksasi dengan formalin 10% (terendam)
dan di packing dengan rapi dan aman.

5. PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan segera setelah sampel patologi anatomi
diterima di tempat Praktek PIHAK KEDUA dan mengirimkan hasilnya terlebih dahulu ke
alamat email RSUD Muara Beliti: …………………………………..

6. Hasil Pemeriksaan Aslinya akan dikirmkan kemudian ke RSUD Muara Beliti dan ditujukan ke
alamat :
RSUD Muara Beliti ....................................... Up. ..............................

7. Untuk pemeriksaan FNAB dan tindakan Pap Smear bagi pasien bayar tunai maupun pasien
BPJS, maka PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pasien ketempat praktek PIHAK KEDUA
dengan membawa surat pengantar atau surat rujukan dari rumah sakit PIHAK PERTAMA.
Dan hasil FNAB maupun hasil pap smear akan diberikan selama 1 x 24 jam. Sedangkan bila
termasuk dalam kasus sulit maka hasil akan ditambah selama 1 (satu) hari dengan
diinformasikan terlebih dahulu kepada pasien.

8. Apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA tidak
memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan
konfirmasi apabila data berupa identitas dan/atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 2
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 lengkap sebelum dilakukan pemeriksaan lebihlanjut, terhadap keadaan ini PIHAK PERTAMA
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA

9. PIHAK KEDUA akan menjaga kerahasiaan dari hasil-hasil pemeriksaan jaringan pasien
PIHAK PERTAMA

10. Dengan persetujuan dari PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA berhak melakukan kunjungan
ke laboratorium PIHAK KEDUA sebagai bentuk peninjauan mengenai standar-standar
pemeriksaan yang digunakan PIHAK KEDUA

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA untuk PIHAK PERTAMA adalah
pemeriksaan jaringan Prosesing dan Diagnosis, FNAB, Pap smear, sitologi cairan, Block
Parafin, dan Pewarnaan Preparat yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

2. Apabila PIHAK PERTAMA menginginkan sisa jaringan dan block parafin di simpan di tempat
praktek PIHAK KEDUA, maka jangka waktu penyimpanan adalah 3 (tiga) bulan. Setelah itu
sisa jaringan dan block parafin akan dimusnahkan.

PASAL 4
BENTUK KERJASAMA

PIHAK KEDUA menerima rujukan pemeriksaan laboratorium dari PIHAK PERTAMA dan
selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk memberikan hasil pemeriksaan yang dirujuk
sesuai dengan jadwal layanan PIHAK PERTAMA.

Kontak Person PIHAK PERTAMA:

Nama : …………………………
Jabatan : ……………………..
Contak Person : ……………………..
Alamat Email : ………………………

Kontak Person PIHAK KEDUA :

Nama : Nyayu Heni Fitriani, S.Kom.
Jabatan : Manager
Contak Person : 0813-73019820
Alamat Email : dyatnitalis03@yahoo.co.id

Jam layanan PIHAK KEDUA :

Senin sampai dengan Jum’at : 08.00 wib – 17.00 wib
Sabtu : 08.00 wib – 16.00 wib
Minggu / Hari Besar : TUTUP
Layanan Customer Service : 0813-73019820 atau 0711-5612003

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 3
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien yang merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan
Prosesing Patologi Anatomi dan Diganosis sesuai permintaan PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA akan menginformasikan contoh/sampel jaringan pasien untuk

diperiksa/diproses di tempat praktek Patologi Anatomi PIHAK KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas biaya
pelayanan kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 6 (enam) perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK PERTAMA
dalam bentuk prosesing jaringan dan diagnosis sesuai dengan surat pengantar yang dibawa /
diberikan dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini :

2. PIHAK KEDUA wajib memastikan bahwa hasil yang didapat akan langsung dikirimkan
kembali kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA tidak akan memberitahukan hasil
tersebut kepada siapapun tanpa seijin pasien atau PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran atas pelayanan yang diberikan kepada
PIHAK PERTAMA sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 6 (enam) pada perjanjian ini.

PASAL 6
TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

1. PIHAK PERTAMA akan membayar biaya pemeriksaan Patologi Anatomi (Prosesing dan
Diagnosis) yang dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yaitu sesuai
dengan harga yang disepakati. Tarif terlampir
2. Tarif dapat berubah sewaktu-waktu sesuai kesepakatan PARA PIHAK secara tertulis.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya dengan melampirkan :
a. Kwitansi global bermaterai cukup dalam bentuk asli
b. Daftar rincian pemeriksaan (Rekapitulasi)

2. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran sesuai dengan jumlah dan jenis sampel yang
dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atas tagihan yang dikirimkan oleh
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari setelah tagihan diterima oleh PIHAK
PERTAMA dan akan dibayar secara tunai atau transfer ke rekening PIHAK KEDUA dengan
nomor rekening dan nama bank sebagai berikut :

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 4
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Nama Bank : Mandiri KCP Plg Demang Lebar Daun
No. Acc : 112 00 1214610 1
Atas Nama : PT DYATINALIS VIKURZA JAYA

3. Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas tagihan diterima, maka PIHAK
PERTAMA akan melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas tersebut. Apabila berkas
kurang lengkap, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dan
meminta PIHAK KEDUA untuk melengkapi berkas tersebut. Apabila dalam batas waktu yang
telah ditentukan 10 (sepuluh) hari kerja tidak ada pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA, maka berkas tagihan tersebut dianggap sah dan telah memenuhi
persyaratan untuk dilakukan pembayaran.

4. Apabila PIHAK KEDUA tidak melengkapi berkas tersebut dalam waktu 10 (sepuluh) hari
kerja semenjak pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembayaran sesuai dengan nilai tagihan yang berkasnya telah dianggap lengkap
saja dan menunda sisa pembayaran lainnya sambil menunggu PIHAK KEDUA melengkapi
berkas tersebut.

5. Apabila PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan pembayaran selambat-lambatnya 2 bulan

sesudah tagihan diterima, maka dalam tenggang waktu tersebut, pemeriksaan & prosesing
Patologi Anatomi pasien dari PIHAK PERTAMA akan dilakukan penghentian sementara
sampai dilakukan pelunasan dari PIHAK PERTAMA dan akan dilanjutkan kembali seperti
sediakala.

6. Pajak penghasilan atas penerimaan-penerimaan menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA

sebagai wajib potong pajak.

7. PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan biaya per ongkos kirim jaringan sebesar Rp.
18.000,-/kg (delapan belas ribu rupiah per kilogram berat jaringan) dari total tagihan yang
dikirimkan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 8
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama berlaku selama 1 ( satu ) tahun terhitung mulai tanggal 02 Januari 2019
sampai dengan 31 Desember 2019 (02-01-2019-31-12-2019). Apabila tidak ada pemberitahuan
dari salah satu pihak untuk memperpanjang perjanjian kerjasama ini, maka perjanjian
kerjasama secara otomatis berakhir setelah habis jangka waktunya.

2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang lagi atas persetujuan kedua belah pihak

PASAL 9
JAMINAN-JAMINAN

1. PIHAK KEDUA menjamin akan memberikan pelayanan Prosessing dan Diagnosis Patologi
Anotomi sesuai standar profesi masing-masing praktisi yang berlaku.

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 5
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. Para pihak menjamin mempergunakan Resume Medis dengan sebaik-baiknya dan menjaga
kerahasiaan medis pasien kepada pihak lain.

3. Para pihak menjamin akan memenuhi seluruh syarat dan ketentuan yang telah disepakati
bersama dalam perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.

4. Para pihak menjamin akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan perjanjian ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN MASALAH

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan perjanjian ini,
maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian dengan cara musyawarah.

2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA PIHAK
akan memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Pengadilan Negeri Palembang

3. Semua biaya yang diperlukan untuk penyelesaian tersebut menjadi beban PARA PIHAK yang
ditunjuk atau disebutkan dalam keputusan hakim.

Pasal 11
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat dan mengikat diri satu sama lainnya untuk menjaga kerahasiaan Perjanjian
ini dan / atau semua yang berkaitan dengan kerja sama yang dimaksud dalam perjanjian ini
kecuali apabila pengungkapan tersebut diharuskan demi hukum dan/atau pengungkapan tersebut
diminta oleh SALAH SATU PIHAK dengan persetujuan PIHAK LAINNYA

Pasal 12
FORCE MAJEURE

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK mengalami keterlambatan atau
gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai akibat force majeure, maka PIHAK
TERSEBUT harus memberitahukan kepada PIHAK LAINNYA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
setelah terjadinya force majeure.

2. Yang dimaksud dengan force majeure adalah kondisi terjadinya peperangan, pemberontakan,
blokade, kebakaran, sabotase, epidemi atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi, yang
berada diluar kemampuan PIHAK PERTAMA dan atau PIHAK KEDUA.

3. Bila terjadinya force majeure seperti tersebut diatas sehingga tidak memungkinkan PIHAK
PERTAMA dan atau PIHAK KEDUA melaksanakan perjanjian ini, maka segala sesuatunya
akan diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan.

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 6
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 13
PENUTUP

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis PARA PIHAK.

2. Perubahan sebagaimana dimaksud diatas, akan dibuat dalam suatu Addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama.

3. Perjanjian kerjasama ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK
KEDUA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA .

Demikian perjanjian kerjasama ini aslinya dibuat rangkap 2 (dua) mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan ditandatangani diatas materai cukup oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS ISLAM AT-TAQWA GUMAWANG Laboratorium Khusus Patologi Anatomi
DYATNITALIS

……………………. dr. Wresnindyatsih, M.Kes.,SpPA (K)

Direktur Penanggung Jawab

Perjanjian Kerjasama Antara RSUD Muara Beliti dengan Klinik Dyatnitalis

Page 7
Pihak 1
Paraf
Pihak 2