Jln. KH. Sochari No.

39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 Fax. (0254) 208583

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT BUDIASIH
DENGAN
RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA
TENTANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
NO. 013/PKS/RS-BA/ADUM/VIII/2018
NO………………………………………..

Pada hari Kamis Tanggal 02 Bulan Agustus Tahun 2018 (02-08-2018), yang bertanda tangan di bawah
ini:
1. dr. H.R. Asep Hidayat Sugiri, MARS Direktur Rumah Sakit Budiasih yang berkedudukan dan
beralamat di Jalan KH Sochari No. 39 Sumur Pecung
Serang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Budiasih selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

2. dr. H. Agus Gusmara A, DHSM.,M.KES
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Drajat
Prawiranegara Kabupaten Serang yang berkedudukan dan
beralamat di Jalan Rumah Sakit No. 1 Serang, dalam hal
ini bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Serang Nomor : 821.2/KEP/508-
BKDD/2011 tanggal 28 November 2011, bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili RSUD dr. Drajat
Prawiranegara Kabupaten Serang, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Sebelumya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK) menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional
dan bermutu, berkehendak melakukan upaya dalam memenuhi kebutuhan pasien akan
pelayanan pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan yang dalam
kapasitasnya didukung peralatan laboratorium yang canggih, bersama ini menyanggupi
perjanjian kerjasama dibidang jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium dan Diagnostik
yang diatur dalam perjanjian ini, dengan berpedoman pada Standar Pelayanan/Prosedur yang
telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan RI dan telah mengikuti Program Pemantapan
Mutu Eksternal dan/atau Program Nasional Mutu Eksternal dan Sertifikasi Akreditasi

PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama Pelayanan
Pemeriksaan Laboratoium dan Diagnostik, selanjutnya cukup disebut dengan “PERJANJIAN”,
dengan ketentuan dan syarat-syarat seperti dibawah ini :

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

Dalam melaksanakan perjanjian kerjasama, sebagaimana UU No. 25 Tahun 2009 dan PP No. 50
tahun 2007, kerjasama harus didasarkan pada prinsip-prinsip berikut :
1. Kerjasama didasarkan pada standar pelayanan;
2. Para pihak bertanggungjawab dalam pelaksanaan kerjasama;
3. Kerjasama tidak menambah beban bagi masyarakat;
4. Efisiensi;
5. Efektivitas;
6. Sinergi;
7. Saling menguntungkan;
8. Kesepakatan bersama;
9. Itikad baik;
10. Mengutamakan kepentingan nasional dan keutuhan wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
11. Persamaan kedudukan;
12. Transparansi;
13. Keadilan; dan
14. Kepastian hukum

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah agar PIHAK PERTAMA dapat mengirim
bahan pemeriksaan dan/atau merujuk pasien untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan
laboratorium dan/atau diagnostik lain di tempat PIHAK KEDUA.
 PASAL 3
LINGKUP KERJASAMA

1. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik yang dimaksud dalam perjanjian ini
adalah pemeriksaan lengkap dengan sistem pelayanan satu atap yang meliputi pelayanan :
a. Pemeriksaan Diagnostik Lain
b. Pemeriksaan Laboratorium Rutin/Umum
c. Pemeriksaan Laboratorium Khusus
d. Pemeriksaan Hormon/Petanda Tumor
e. Pemeriksaan PCR
f. Pemeriksaan CT Scan

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan

DIAGNOSTIK.

2. Jenis Pemeriksaan Laboratorium Khusus sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf c pasal ini
ditentukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
3. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) perjanjian
ini harus dilengkapi dengan bahan pemeriksaan dan identitas yang lengkap yang disiapkan
oleh PIHAK PERTAMA, antara lain :
a. Nama Pasien
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. No. Rekam Medis
e. Tanggal Pengambilan Sampel/Pemeriksaan
f. Diagnostik/Keterangan Klinik
g. Surat jaminan pengantar laboratorium rujukan dari PIHAK PERTAMA.
4. Bahan pemeriksaan yang disiapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam
ayat (3) pasal ini harus memenuhi persyaratan sehingga dapat diproses labih lanjut oleh
PIHAK KEDUA.
5. Apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima tidak memenuhi persyaratan atau
tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak mengembalikan bahan pemeriksaan dan
PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan bahan pemeriksaan baru atau melengkapi
persyaratan/identitas sebagaimana diatur dalam ayat (2) dan ayat (3) pasal ini, pengembalian
bahan pemeriksaan yang tidak memenuhi persyaratan oleh PIHAK KEDUA akan dibuat
secara tertulis saat itu juga dengan mencantumkan alasan dan petunjuk lainnya yang ditujukan
kepada PIHAK PERTAMA.
6. Pasien PIHAK PERTAMA yang akan dirujuk untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan
Laboratorium dan Diagnostik harus memenuhi sistem prosedur yang berlaku sebagaimana
diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK KEDUA, sehingga pemeriksaan dapat berjalan
dengan lancar.
 PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan yang dimunta dari PIHAK PERTAMA
dengan akurasi dan presisi yang optimal.
2. Sebelum pemeriksaan, PIHAK PERTAMA melakukan pemberitahuan rencana tindakan
kepada PIHAK KEDUA melalui telepon untuk mendapatkan konfirmasi jadwal, persiapan
pemeriksaan yang harus dilakukan dan biaya yang diperlukan.
3. PIHAK KEDUA dapat mengambil sampel ke PIHAK PERTAMA pada saat diperlukan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Dalam hal PIHAK KEDUA mengembalikan bahan pemeriksaan karena tidak memenuhi
ketentuan/persyaratan dalam pasal 3 ayat (3) PERJANJIAN ini, maka PIHAK KEDUA
wajib secara tertulis memberikan alasan kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA wajib memberikan keterangan kepada PIHAK KEDUA identitas
pasien secara lengkap dan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban atas pelayanan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
pembayaran sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan control mutu pada PIHAK KEDUA setiap satu
tahun sekali selama masa perjanjian kerjasama,
5. PIHAK KEDUA wajib mengirimkan/memberikan serifikat Kontrol Mutu Eksternal (KME)
kepada PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan
jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
7. PARA PIHAK wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam PERJANJIAN ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
laboratorium ataupun standar operasional prosedur yang berlaku.
8. PARA PIHAK dapat mengakhiri PERJANJIAN ini sebelum jangka waktunya, apabila
dalam pelaksanaannya SALAH SATU PIHAK tidak mampu memenuhi ketentuan dalam
perjanjian ini atau dalam proses pembuatan atau selama PERJANJIAN ini berlangsung
memberikan ketrangan palsu atau dipalsukan, dengan pemberitahuan secara tertulis kepada
PARA PIHAK 30 (tiga puluh) hari sebelum PERJANJIAN ini dinyatakan berakhir.
 PASAL 6
PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN KORESPONDENSI

Guna terlaksananya PERJANJIAN ini secara baik dan bertanggung jawab, PARA PIHAK
masing-masing menunjukkan dan memberikan kewenangan sesuai tanggung jawab jabatannya
kepada :
(1) PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT BUDIASIH
Nama : Novi Lestari
Jabatan : Ka. Bidang Administrasi Umum
Alamat : Jl. K.H. Sochari No. 39 Serang Banten
Telephone : 0254 – 218666 ext. 161
Fax : 0254 – 208583
E-mail : novi.1411.lestari@gmail.com
HP : 08777174994
(2) PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA
KABUPATEN SERANG
Nama : drg. Khoirul Anam, MH.Kes., Sp.Ort
Jabatan : Kepala Instalasi Pelayanan Kemitraan
Alamat : Jl. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang
Telepon : 0254 – 200528 / 200829 ext. 249
Fax : 0254 – 200787
E-mail : rsudserangkemitraan@yahoo.com

PASAL 7
JAMINAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa dalam pelaksanaan PERJANJIAN ini, PIHAK

KEDUA benar-benar mempunyai kompetensi dan kapasitas untuk melaksanakan
PERJANJIAN ini.
2. PIHAK KEDUA menjamin dokter yang melakukan pemeriksaan laboratorium sudah
menjalin proses kredensial dan memiliki kewenangan klinis (clinis privilege) yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab mengenai hasil expertise dan hasil pemeriksaan
laboratorium kepada PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA menjamin bahwa tenaga kerjanya akan menjaga setiap informasi medis
baik data/identitas maupun hasil yang sifatnya rahasia dan patut dijaganya serta tidak
memberikan informasi tersebut untuk konsumsi PIHAK KETIGA atau umum.
5. PIHAK KEDUA secara teratur dan berkala memberikan laporan hasil control mutu dan
kalibrasi dari alat medis dan pelayanan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
 PASAL 8
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pelayanan pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik sebagaimana diatur. Dalam

PERJANJIAN ini sesuai dengan tarif Poliklinik yaitu Peraturan Bupati Serang No. 46
Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Jasa pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Serang yang sedang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA, sebagaimana
tercantum dalam lampiran PERJANJIAN ini dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari PERJANJIAN ini.
a. Pemeriksaan Laboratorium Rutin/Umum
b. Pemeriksaan Laboratorium Khusus
c. Pemeriksaan Hormon/Petanda Tumor
d. Pemeriksaan PCR
e. Pemeriksaan Diagnostik Lain
f. Pemeriksaan CT Scan
2. Apabila terdapat perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan perubahan tarif tersebut secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum tarif baru diberlakukan.
3. Perubahan tarif baru dapat dilaksanakan setelah ada persetujuan tertulis PARA PIHAK.

PASAL 9
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA membayar tunai biaya pemeriksaan berdasarkan jumlah dan jenis
pemeriksaan yang dilakukan setiap pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10
PEMERIKSAAN ULANG

1. Apabila oleh karena sesuatu hal sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat mengeluarkan hasil
pemeriksaan maka PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan ulang atas persetujuan
PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA meragukan hasil pemeriksaan atau tidak sesuai dengan
keadaan klinis pasien. Maka PIHAK PERTAMA secara tertulis memberikan alasan kepada
PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pemeriksaan ulang setelah ada kesepakatan PARA
PIHAK. Dan akan ditindak lanjuti sesegera mungkin oleh PIHAK KEDUA.
3. Dalam hal pemeriksaan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) pasal ini,
PIHAK KEDUA tidak memungut biaya kepada PIHAK PERTAMA jika alasan
pemeriksaan ulang telah disepakati oleh PARA PIHAK.
 PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini dibuat dan berlaku untuk jangka waktu selama 3 (tiga) tahun, terhitung sejak
tanggal 02-08-2018 sampai dengan tanggal 01-08-2021 dan dapat diperpanjang dengan
kesepakatan PARA PIHAK.
PASAL 12
PEMUTUSAN/PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Tanpa mengesampingkan Pasal 6 dan pasal 7, Perjanjian dapat dibatalkan dan atau diakhiri
sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut.
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam perjannian ini dan tetap tidak
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 14 (empat
belas) hari kalender, pengakhiri berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari pihak yang dirugikan.
c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah.
d. Salah satu Pihak melakukan meger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain
pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi
atau akuisisi tersebut.
e. Salah satu pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh pengadilan, dan.
f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan dilikuidasi. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara syah
menurut ketentuan dan prosedur hokum yang berlaku.
2. Kecuali sebagai akibat Force Majeure dan ketentuan ayat 1 point a, b, c, d, e, dan f, maka
dalam hal salah satu Pihak bermaksud untuk membatalkan/mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, wajib menyampaikan pemberitahuan
secara tertulis berikut alasannya kepada Pihak lain mengenai maksud tersebut sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
3. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini sebelum masa berlakunya berakhir
sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan kalimat kedua dan ketiga pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata yang berlaku di Indonesia, seoanjang mengenai disyaratkannya suatu putusan atau
penetapan Badan Peradilan untuk mengakhiri suatu perjanjian, sehingga Perjanjian yang
dimaksud tidak diperlukan lagi keputusan atau ketetapan pengadilan.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 13
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (ynag dinyatakan maupunyang tidak
dinyatakan, pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis palin lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat ketranfan dari pejabat yang
berwenang yang menrangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib pengupayakan Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hinggs melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tuga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk menunjau kembali jangka waktu
Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perbedaan penafsiran, pendapat dan atau perselisihan diantara PARA
PIHAK sehubung dengan isi atau bentuk pelaksanaan dan atau tidak dilaksanakannya
ketentuan dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah tidah tercapai kata mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut ke Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK sepakat memilih kediaman
atau domisili hukum yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Serang.

PASAL 15
ADDENDUM

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur tersendiri dalam bentuk
Addendum, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Perjanjian ini.
2. Dalam hal peribahan/penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/material, maka
perubahan/penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter.
3. Baik Addendum maupun Side Letter merupakan bagian yang mempunyai kekuatan hukum
yang sama dengan Perjanjian ini dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 16
LAIN-LAIN

1. Perjanjian ini merupakan satu-satunya Perjanjian yang berlaku dan mengikat PARA
PIHAK, oleh karenanya isi dalam perjanjian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK
2. Judul-judul dalam perjanjian ini bukanlah dimaksudkan sebagai suatu istilah yang
berdampak hukum terhadap ketentuan dalam Perjanjian dan juga tidak untuk ditafsirkan
berkaitan dengan isinya.

PASAL 17
PENUTUP

Perjanjian ini diangsungkan di Serang, pada hari dan tanggal tersebut dalam awal kata Perjanjian
ini, yang dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup serta berlaku sebagai asli
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan efektif ber;alu sejak tanggal, bulan dan tahun
disebutkan pada Pasal 17 Perjanjian ini serta ditandatangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(dr. H.R. Asep Hidayat Sugiri, MARS) (dr. H. Agus Gusmara A, DHSM.,M.Kes)
Direktur Rumah Sakit Budiasih Direktur RSUD dr. Drajat Prawiranegara