Jln. KH. Sochari No.

39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 Fax. (0254) 208583

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RS SARI ASIH SERANG
DENGAN
RUMAH SAKIT BUDIASIH SERANG
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

NO. _____________________________
NO. 019/RS-BA/PKS/SEKDIR/XI/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas (13-11-2019),
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Dr. Yahmin Setiawan, MARS
: Direktur Rumah Sakit Sari Asih Serang, yang
berkedudukan dan beralamat di Jl. Jend. Sudirman
No. 38 Penancangan - Kota Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
Rumah Sakit Sari Asih Serang, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr. H. R. Asep Hidayat, MARS;
: Direktur Rumah Sakit berkedudukan di Jl. KH.
Sochari No. 39 Kelurahan Sumur Pecung Kota
Serang Kecamatan Serang Provinsi Banten, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen resiko dilaksanakan secaraber kesinambungan di Klinik.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan bagi peserta diuraikan sebagai berikut
1. Ruang lingkup :
a) Rawat jalan tingkat lanjut
b) Rawat inap
c) Pelayanan persalinan
d) Pelayanan gawat darurat
e) Pelayanan penunjang medis (radiologi, laboratorium)

2. Prosedur pelayanan kesehatan

Pelayanan gawat darurat :
a) Pada kondisi gawat darurat, pasien dapat langsung ke rumah sakit melalui unit gawat darurat
tidak perlu rujukan dari klinik.
b) Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan melakukan entri
data.

Pelayanan rujuk balik

a) Apabila pasien di diagnosa penyakit kronis maka pasien mendapatkan pelayanan rutin di
fasilitas rujukan tingkat lanjutan hingga di peroleh kondisi yang stabil sesuai panduan klinis.
b) Setelah pasien di tetapkan dalam kondisi stabil/ terkontrol maka dokter spesialis /sub spesialis
memberikan SRB (surat rujuk balik) kepada faskes tingkat pertama dimana peserta yang
bersangkutan terdaftar.

Pelayanan penunjang medis :

a) Pasien yang dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium/ radiologi membawa pengantar yang
telah diisi oleh dokter pihak kedua.
b) Pasien datang ke pihak pertama dan mendaftarkan diri pada bagian pendaftaran untuk
pemeriksaan laboratorium atau radiologi.
c) Untuk pasien umum, bisa langsung melakukan pemeriksaan penunjang tanpa diperiksa dokter
terlebih dahulu. Pasien kemudian akan dikenakan biaya pemeriksaan sesuai tarif yang berlaku.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 d) Untuk pasien perusahaan atau jaminan harus ada rujukan ke DPJP yang berkaitan (dokter
umum/ spesialis). Selanjutnya pasien diperiksa dan diberikan pengantar untuk pemeriksaan
penunjang.
e) Untuk pasien jaminan perusahaan dan jaminan asuransi non BPJS Kesehatan, pasien dilayani
sesuai prosedur yang berlaku dari pihak penjamin.
f) Untuk pasien jaminan BPJS Kesehatan, pasien wajib mengikuti peraturan BPJS Kesehatan yang
berlaku pada Pihak Kesatu.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Melakukan pelayanan rujukan.
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang berlaku.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Menerima rujukan dari klinik
b. Memberikan rujukan balik ke klinik
c. Merujuk pasien dengan penyakit kronis kepada pihak kedua agar pasien mendapatkan edukasi,
pelatihan, atau turut serta dalam komunitas yang berhubungan dengan penyakitnya untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis Klinik.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.
d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja dalam upaya peningkatan mutu .
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk peningkatan mutu.
f. Mengidentifikasikan produk/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan
g. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan produk/proses yang akan
ditingkatkan.
h. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala.
i. Melaksanakan program rujukan sesuai standar dan prosedur yang berlaku.
j. Menerima rujukan pasien dengan penyakit kronis dari pihak pertama agar pasien mendapatkan
edukasi, pelatihan, atau turut serta dalam komunitas yang berhubungan dengan penyakitnya
untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
2. PIHAK KEDUA berhak :
a. Melaksanakan program rujukan sesuai standar dan prosedur yang berlaku.
b. Menerima rujukan pasien dengan penyakit kronis dari PIHAK PERTAMA agar pasien
mendapatkan edukasi, pelatihan, atau turut serta dalam komunitas yang berhubungan dengan
penyakitnya untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untukj angka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal 13 (tiga belas) bulan
November tahun 2019 (dua ribu Sembilan belas) sampai dengan tanggal 12 (dua belas) Bulan November
tahun 2021 (dua ribu dua puluh satu)

PASAL 16
EVALUASI MUTU

1. Untuk kelancaran pelaksanaan Perjanjian ini, akan diadakan evaluasi layanan secara berkala yang
diwakili oleh masing-masing Pihak.
2. Hasil evaluasi ini akan dijadikan oleh Para Pihak sebagai dasar kelanjutan Perjanjian guna
meningkatkan mutu dan keselamatan Pasien.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadidiluar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atauterpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yangd inyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang secara tertulis paling lambat 7
(tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. PIHAK yang terkenaForce Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa
Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 8
PEJABAT YANG DITUNJUK
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK Sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian selama
berlangsungnya perjanjian ini di alamatkan :
(1) PIHAK PERTAMA :
Nama : Novi Lestari
Jabatan : Kesekretariatan
Alamat : Jl. K.H. Sochari No. 39 Serang Banten
Telephone : 0254 – 218666 ext. 161
Fax : 0254 – 208583
E-mail : rsbudiasihadum@gmail.com
HP : 08777174994
(2) PIHAK KEDUA
Nama : Agus Ramdani
Jabatan : Manajer Marketing
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 38, Penacangan, Cipocok Jaya, Serang
Telepon : 0254- 220022 ext. 111
Fax : 0254- 220345
E-mail : agussariasih@gmail.com

PASAL 9
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Dr. Yahmin Setiawan, MARS) Dr. H. R. Asep Hidayat, MARS

Direktur Rumah Sakit Sari Asih Serang Direktur Rumah Sakit Budiasih Serang

Pihak Pertama
Pihak Kedua