PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS BANGSRI II
DENGAN LABORATORIUM SARANA MEDIKA KUDUS
TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BAGI PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

Nomor : …………………………………………
Nomor : 0198/PKS/SM/XII/20

Perjanjian Kerja Sama ini yang selnajutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Jepara, pada hari Sabtu tanggal tiga puluh Bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas, oleh
dan antara
1. dr. Anjar Ernaning Karuniawati, MM, selaku Kepala Puskesmas Bangsri II
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Jepara Nomor 821.2/007/2017, yang
berkedudukan dan beralamatkan kantor di Jl. Raya Guyangan Bangsri Km 05 Bangsri
Jepara dalam hal inibertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bangsri II, selanjutnya
di sebut “PIHAK PERTAMA”

2. Buntris Amperawan, Pimpinan Laboratorium Saran Medika Kudus yang

berkeduudkan di Jalan Bhakti No. 84 Desa Burikan Rt. 03 Rw. 01 Kec. Kota Kudus,
oleh karenanya sah mewakili Laboratorium Sarana Medika Kudus denan surat izin
usaha Laboratorium Nomor 445/006.SK/04.05/2015, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”

Dengan terlebih dahulu menerangkan

1. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan pelayanan pemeriksaan penunjang
laboratorium untuk keperluan media Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
yang terdaftar di PIHAK PERTAMA
2. Bahwa PIHAK KEDUA bergerak di bidang pelayanan pemeriksaan penunjang
diagnostik milik hukum swasta.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hokum yan dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
3. Laboratorium adalah Laboratorium milik badan hokum swasta yang ditunjuk atau
menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telag membayar iuran;
5. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
6. Fasilitas kesehatan yang selnajutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatanperorangan, baik promotif, preventif, kuratof, maupun rehabilitative yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan / atau Masyarakat;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pertama meliputi pemeriksaan
darah sederhana, urin sederhana, feses sederhana, gula darah sewaktu dan pemeriksaan
penunjang sederhana lainnya yang masuk dalam kompetisi Faskes tingkat pertama.
8. Pemeriksaan penunjang diagnostink laboratorium rujuk balik meli[uti pemeriksaan
GDP, GDPP, HBA1C, Microalbuminuria, Ureum, Kreatinin, Kolesterol Total,
Kolesterol LDL, Koleseterol HDL, Trigliserida dan pemeriksaan penunjang lainnya
yang masuk dalam ranah pelayanan rujuk balik dan program pengelolaan penyakit
kronis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Pelayanan Laboratorium

Tingkat Pertama dan Pelayanan Laboratorium Rujuk Balik bagi peserta Penyandang
Penyakit Kronis dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
JENIS DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN

1. Pelayanan Laboratorium yang diberikan berupa Pelayanan Laboratorium Tingkat

Pertama dan Pelayanan Laboratorium Rujuk Balik bagi peserta Penyandang Penyakit
Kronis Peserta PIHAK PERTAMA.
2. Tarif pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang akan dibayarkan PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan tariff yang ditetapkan dalam
Program Jaminan Kesehatan Naional (JKN).
3. Peserta menyerahkan surat pengantar pemeriksaan Laboratoium dari Faskes Tingkat
Pertama atau Faskes Tingkat Lanjutan untuk memperoleh Pelayanan Laboratorium/
4. Petugas laboratorium melakukan verifikasi pelayanan laboratorium
5. Peserta harus menandatngani bukti hasil pemeriksaan Laboratorium
6. Laboratorium wajib menyimpan bukti hasil pemeriksaan Laboratorium yang telah
ditandatangani Peserta sebagai salah satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak Melakukan pemantauan dan evaluasi atas pelayanan

Laboratorium oleh PIHAK KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA wajib Membayar tagihan atas pelayanan Laboratorium yang
telah diberikan o;eh sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA, sepanjang
 memenuhi ketentuan dan prosedur yang etlah disepakati Para PIHAK sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini;
3. PIHAK PERTAMA wajib Menyediakan informasi tentang petunjuk tatacara Peserta
untuk memperoleh hak pelayanan Laboratoirum;
4. PIHAK KEDUA berhak memperoleh pembayaran biaya atas pelaynanan
Laboratorium yang telah diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta;
5. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dan menyiapkan sleuruh sarana yang
mendukung pelaksanaan pelayanan LAboratorium;
6. PIHAK KEDUA wajib mengikuti prosedur pelayanan yang telah ditetapkan atau
disepakati
7. PIHAK KEDUA wajib Memberikan hasil pelayanan Laboratorium kepada Peserta
dengan tembusan kepada PIHAK PERTAMA;
8. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalm hal terjadi
peurbahan tempat praktik atau berhenti praktik;

PASAL 5
CARA PEMBAYARAN

1) Setiap awal bulan sebelum tanggal 10 PIHAK KEDUA akan mengirimkan surat tagihan
kepada PIHAK PERTAMA yang disertai kwitansi dan copy blangko permintaan
pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA beserta rekapitulasi
nama pasien, kenis pemeriksaan dan jumlah biaya yang harus dibayar.
2) Pada selambatnya setiap tanggal 20 setiap bulan PIHAK PERTAMA akan membayar
seluruh tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA apabila telah dilakukan.
3) Tagihan yang ditagihkan oleh PIHAK KEDUA pada PIHAK PERTAMA tidak
melibatkan Pihak Pasien dan merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA
4) Tagihan yang ditagihkan PIHAK KEDUA biasa dibayarkan melalui
Atas nama : Buntris Amperawan
Rekening Bank : Mandiri
Nomor Rekening : 135-00-9315076-9
No NPWP : 01.456.895.0-512.000

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2018 dan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2018, sesuai dengan kerjasama antara PARA PIHAK dengan
badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 7
SANKSI

1. Dalam hal ini PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani peserta sesuai dengan kewajibannya
b. Memungut biaya tambahan kepada Peserta, dan atau
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
Maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini akan disampaikan PIHAK
PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masung surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja/
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat 2 pasal ini.
4. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis/
5. Teguran tertulis sebagaimana diamsud pada ayat 6 pasal ini akan disampaikan PIHAK
KEDUA kepda PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapar sehubungan dengan Perjanjian ni akan

diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapau maka PARA OIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

Pasal 9
PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan diri
dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat pemberitahuan sebagai
berikut :

PIHAK PERTAMA :
PUSKESMAS BANGSRI II
Jl. Raya Guyangan Bangsri Km. 05 Bangsri Jepara
Telp. (0291) 771653

PIHAK KEDUA :
LABORATORIUM SARANA MEDIKA KUDUS
Jl. Bhakti No. 84 Desa Burikan RT 03 RW 01 Kec. Kota Kudus
Telp. (0291) 442922
Demikian perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas
kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hokum yang salam setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS PIMPINAN LABORATORIUM
BANGSRI II SARANA MEDIKA KUDUS

dr. Anjar Ernaning Karuniawati, MM BUNTRIS

AMPERAWAN