PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PROGNAS RS Tk.IV 02.07.05 dr.NOESMIR BATURAJA
No. / / VII /2022

DENGAN
PUSKESMAS KEMALARAJA BATURAJA
TENTANG
PENGUATAN JEJARING PROGRAM PELAYANAN KB

No. / / VII /2022

Pada hari ini Kamis tanggal 13 (tiga belas) bulan 7 (tujuh) tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua)
di Baturaja, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. Rezky Sagita Girsang,Sp.B.,M.Ked.Klin

Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.05 dr.Noesmir Baturaja.
Alamat : Jln.Dr.Moh.Hatta No 64 Bakung Baturaja Kec. Baturaja Timur
Kab. Ogan Komering Ulu Provinsi Sumatera Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama prognas stunting dan wasting Rumah Sakit
Tk.IV 02.07.05 dr.Noesmir Baturaja, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : dr.Hj. Susy Prihatiningsih

Jabatan : Kepala Puskesmas Kemalaraja
Alamat : Jl.Dr.Setia Budi, Baturaja Lama,Kec.Baturaja Timur, Kabupaten Ogan
Komering Ulu, Sumatera Selatan 32125
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Prognas Jejaring Program Pelayanan KB
Puskesmas Kemalaraja Baturaja, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan:

a. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu institusi yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan.
b. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu institusi yang bergerak dibidang jasa pelayanan
kesehatan.
c. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
kasus Jejaring Program Pelayanan KB .

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat serta
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Kedua akan merujuk pasien dengan kasus Jejaring Program Pelayanan KB kepada
Pihak Pertama, dimana Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
tindak lanjut sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan
yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Pasien dengan kasus Jejaring Program Pelayanan KB yang dirujuk oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama adalah kasus Jejaring Program Pelayanan KB yang tidak dapat
ditangani oleh Pihak Kedua. Baik tidak dapat ditangani karena keterbatasan fasilitas
ataupun membutuhkan pemeriksaan yang lebih lanjut yang tidak dapat dilakukan di
Puskesmas Kemalaraja.
2. Pasien dengan kasus Jejaring Program Pelayanan KB yang dirujuk Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama harus memenuhi persyaratan pengiriman yang telah ditetapkan, yaitu
sesuai dengan daftar pemeriksaan rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
3. Pasien dngan kasus Jejaring Program Pelayanan KB yang dikirim oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama harus dilengkapi dengan data yang lengkap, yaitu :
a. Identitas pasien : nama jelas, tanggal lahir, jenis kelamin
b. Nama dokter/Bidan pemeriksa
c. Jenis KB
d. Tanggal dan jam dilakukan pemeriksaan
4. Apabila pemeriksaan dan atau identitas pasien yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Melakukan konfirmasi,apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
jenis pemeriksaan tidak lengkap, Pihak Kedua akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
b. Menolak pasien apabila tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
sebagaimana diatur dalam daftar pemeriksaan rujukan, penolakan atas jenis
pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau
alasan penolakan tersebut.
5. Pasien dngan kasus Jejaring Program Pelayanan KB yang dirujuk oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama akan diantar oleh Pihak Kedua ke poli KIA/KB RS Tk.IV 07.02.05
dr.Noesmir Baturaja.
6. Waktu penerimaan pemeriksaan pasien oleh Pihak Pertama adalah sebagai berkut:
Hari Senin sampai dengan hari Jum’at: pukul 08:00 – 14:00 dan pemeriksaan cyto jika
pasien perlu penanganan dengan segera.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
RS Tk.IV 07.02.05 dr.Noesmir Baturaja ataupun standar prosedur yang berlaku.
 PASAL 3
KERAHASIAAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai
kerahasiaan medis.

PASAL 4
PENANGGUNG JAWAB DAN ALAMAT KORESPONDENSI

1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah:

Nama : Hj. Nurmalena, Am.Keb
Jabatan : Kepala Unit KIA/KB RS Tk.IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja
Alamat : Jln.Dr.Moh.Hatta No 64 Bakung Baturaja Kec. Baturaja Timur
Kab. Ogan Komering Ulu Provinsi Sumatera Selatan
No. Telepon : 0821-7836-7865

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah:

Nama : Rusmaleni, SST
Jabatan : Kepala Unit KIA/KB Puskesmas Sukaraya Baturaja
Alamat : Jl.Dr.Setia Budi, Baturaja Lama,Kec.Baturaja Timur, Kabupaten Ogan
Komering Ulu, Sumatera Selatan 32125
No.Telepon : 0852-6896-3660

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukkan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

PASAL 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua setelah dilakukan pemeriksaan
oleh Pihak Pertama secara langsung atau sesuai jadwal.

PASAL 6
PENGULANGAN PEMERIKSAAN

Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang, dengan ketentuan:
1. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa dan ahli Gizi atau
terdapat alasan-alasan lain yang dapat dipertanggung jawabkan secara medis
2. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis oleh dokter pengirim.
3. Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan alat yang sudah ada, atau bahan
pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
4. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan kasus Jejaring Program Pelayanan KB yang diberlakukan dalam

perjanjian ini sama dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak
Kedua di Unit KIA/KB.
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan dan antara kedua
belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi
putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta
merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pihak Kedua akan membayar secara Tunai setelah semua pemeriksaan tersebut selesai
dan hasil sudah diterima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan kasus Jejaring
Program Pelayanan KB yang telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak
ditandatangani surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 20 April 2024.
2. Apabla para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan
kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan.
 PASAL 10
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah pihak sepakat apabila di dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 (diatas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force meajure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 2x24 jam setelah
terjadinya force meajure tersebut.
2. Keadaan force meajure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal-hal sebagai berikut: peperangan, huru hara, unjuk rasa masa,
perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force meajure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
kedua dan Pihak Pertama melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 11
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN

1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang untuk
memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak
Ketiga atau pihak lainnya.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Baturaja.

PASAL 13
PEMUTUS/PEMBATAL PERJANJIAN

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum
waktunya dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan,
apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
a. Dalam hal hal patra pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force meajure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10.
c. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
 ketetuan yang telah diatur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan
atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masin-masing pihak 30(tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

2. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 ayat 1276 Kitab undang-undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

PASAL 14
LAIN-LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan

pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam dan belum diatur dalam surat surat perjanjian
kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah
addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahan dari perjanjian ini.

PASAL 15
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2(dua) ditandatangani diatas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hokum yang sama kuatnya, masing-masinguntuk Pihak Pertama
dan Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat perjanjian kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Baturaja pada tanggal
tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pgs.Karumkit Tk.IV 02.07.05 dr.Noesmir, Kepala Puskesmas Kemalaraja

dr. Rezky S Girsang, Sp.B.,Ked.Klin dr.Hj. Susy Prihatiningsih

Mayor Ckm NRP 1106000258118117 NIP. 197108072006042012