PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK UTAMA MENTARI MEDICAL CENTER DENGAN RS HELSA JATIRAHAYU
TENTANG PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO : ..............................................................
NO : ..............................................................

Pada hari ini, Jumat Tanggal 29 Januari 2021 di Bekasi, telah diadakan Perjanjian Kerjasama
Operasional oleh dan antara pihak-pihak :
1. PT RESTAMA SELARAS MAJU ( Klinik Utama Mentari Medical Center ), suatu badan
usaha yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan yang didirikan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia, beralamat di Grand Galaxy City Ruko Rose Garden 8 No 12 Jaka Setia
Bekasi, dalam hal ini diwakili secara sah oleh Rudi Purwanto dalam jabatannya selaku
Direktur, oleh karenanya sesuai dengan ketentuan dalam Anggaran Dasar Badan Usaha sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT RESTAMA SELARAS MAJU ( Klinik
Utama Mentari Medical Center ), selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai “Pihak
Pertama”.

DAN

2. RS HELSA JATIRAHAYU, suatu badan usaha yang bergerak dibidang pelayanan

kesehatan yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, beralamat di Jl.
Raya Hankam No.17 Jatirahayu, Pondok Melati Bekasi 17414, dalam hal ini diwakili secara
sah oleh dr. Miranda Kurniawati, MARS dalam jabatannya selaku Direktur bedasarkan
Surat Keputusan No. 00005/01/HRD/PMD/I/2021, oleh karenanya sesuai dengan ketentuan
dalam Anggaran Dasar Badan Usaha sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT.
RS Jatirahayu selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai “Pihak Kedua”.

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha di bidang pelayanan
laboratorium klinik yang melakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu badan usaha yang bergerak di bidang Pelayanan Kesehatan.
3. Bahwa diantara kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan Perjanjian Kerjasama
Operasional, dalam hal Pemeriksaan Laboratorium di Klinik Mentari Medical Center.
Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kedua belah pihak, Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah
mencapai kata sepakat dan dengan ini mengikatkan diri satu kepada yang lain dalam Perjanjian
Kerjasama Operasional (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut:

PASAL 1
RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup perjanjian ini adalah penggunaan jasa Laboratorium Pihak Pertama untuk
melakukan pemeriksaan sampel yang dirujuk oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama akan melakukan pemeriksaan sampel yang dirujuk oleh Pihak Kedua di
Laboratoriun Pihak Pertama sesuai dengan permintaan Pihak Kedua berdasarkan ketentuan
pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

PASAL 2
PERSYARATAN DAN KUALIFIKASI SAMPEL PEMERIKSAAN

1. Pihak Kedua akan merujuk sampel pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
sampel pemeriksaan tersebut harus memenuhi persyaratan dan kualifikasi sebagai bahan
pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang telah
ditetapkan oleh Pihak Pertama.
2. Proses pemeriksaan sampel yang dikirim oleh Pihak Kedua diserahkan sepenuhnya kepada
Pihak Pertama, dan sampel pemeriksaan harus dilengkapi dengan data – data yang lengkap,
antara lain adalah :
 Identitas Pasien : nama, nik, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin;
 Nama Dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium tersebut;
 Jenis Pemeriksaan;
 Tanggal dan jam pengambilan sampel pemeriksaan;
 Diagnosa dokter atau keterangan klinis bila ada;
3. Pihak Pertama berhak sepenuhnya menentukan hasil pemeriksaan sampel yang diserahkan
Pihak Kedua.
4. Apabila kondisi sampel pemeriksaan dan data – data yang dikirimkan oleh Pihak Kedua tidak
memenuhi persyaratan/tidak lengkap, maka Pihak Pertama berhak untuk melakukan hal – hal
sebagai berikut:
 Meminta Pihak Kedua untuk melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan, dalam hal ini Pihak Kedua harus bersedia melengkapi data
yang diperlukan oleh Pihak Pertama.
 Menolak sampel pemeriksaan apabila kondisi sampel pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
5. Pihak Kedua akan menghubungi Pihak Pertama untuk memberikan informasi apabila ada
sampel pemeriksaan yang akan dirujuk. Pihak Pertama akan mengambil sampel pemeriksaan
rujukan tersebut, dimana tata cara pelaksanaan pengambilan akan diatur kemudian,
disesuaikan dengan kondisi yang memungkinkan.

PASAL 3
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil pemeriksaan akan dikirim ke Pihak Kedua secepatnya setelah selesai, melalui
email / WA untuk kemudian dapat menerima hardcopy jika dibutuhkan.
2. Selama berlangsungnya perjanjian ini, maka kerahasiaan medis harus selalu dijaga baik
oleh Pihak Pertama ataupun oleh Pihak Kedua.
3. Apabila terjadi hal – hal diluar dugaan yang menyebabkan terjadinya penundaan atau
keterlambatan pemeriksaan, maka Pihak Pertama harus memberitahukan kepada Pihak
Kedua mengenai penundaan atau keterlambatan ini.

PASAL 4
HARGA PEMERIKSAAN

1. Harga pemeriksaan laboratorium yang berlaku dalam perjanjian ini adalah harga yang
sama dengan harga umum yang diberlakukan oleh Pihak Pertama.
2. Apabila ada perubahan harga pemeriksaan, maka Pihak Pertama harus memberitahukan
kepada Pihak Kedua paling lambat satu bulan sebelumnya.
3. Harga Rp.630.000 + (plus) VTM. Untuk Hasil H+1 ( 1X 24 JAM ) dengan pengambilan
sampel maksimal jam 15.00 WIB.

PASAL 5
PEMBAYARAN

1. Pihak Kedua akan melakukan pembayaran atas tagihan (invoice) yang dikirimkan oleh
Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah tagihan (invoice) diterima oleh
Pihak Kedua dan akan dibayarkan secara tunai atau dengan Check, atau secara transfer
ke rekening Bank Pihak Pertama, yaitu sebagai berikut:
Nama Bank : BCA
Cabang : Kramat Jati
Atas Nama : Rudi Purwanto
No Rekening : 1652292334
2. Jika belum ada pembayaran di waktu sepeti point 2.a maka sampel yang diterima tidak
akan diperiksa oleh Pihak Pertama, kecuali pembayaran dilakukan secara tunai didepan
(Cash on Delivery).
3. Pembayaran tagihan/invoice akan dilakukan oleh Pihak Kedua sesuai dengan mata uang
yang tertera didalam tagihan/invoice Pihak Pertama.
4. Jika Pihak Kedua akan membayar dengan mata uang yang lain dengan yang tertera
dalam tagihan/invoice Pihak Pertama, maka kurs mata uang yang digunakan adalah kurs
mata uang IDR yang berlaku pada saat pembayaran dilakukan.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Pihak Pertama berhak sepenuhnya untuk memperoleh pembayaran harga atas

pemeriksaan sampel yang dikirimkan / diserahkan oleh Pihak Kedua berdasarkan harga
umum yang ditentukan oleh Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama wajib segera melakukan pemeriksaan sampel yang telah diterima dari
Pihak Kedua dan mengirimkan hasil pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua.
3. Pihak Kedua berhak memperoleh segera hasil pemeriksaan sampel yang dilakukan oleh
laboratorium Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua wajib memeriksa dan memastikan bahwa sampel yang dikirim untuk
diperiksa Pihak Pertama telah memenuhi persyaratan Pihak Pertama.
5. Pihak Kedua wajib memeriksa dan memastikan bahwa tidak ada kekeliruan pengiriman
sampel yang diperiksa Pihak Pertama.
6. Pihak Kedua wajib memeriksa dan memastikan bahwa sampel yang akan dikirim dan
diterima Pihak Pertama tidak dalam kondisi terjadi ketidaksesuaian persyaratan sampel
untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium atau karena volume sampel yang tidak sesuai
persyaratan pemeriksaan laboratorium Pihak Pertama.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 12 (Dua Belas) bulan terhitung efektif sejak
tanggal 01 Februari 2021 dan akan berakhir tanggal 01 Januari 2022.
2. Dengan berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat bahwa
Perjanjian ini dapat diperpanjang oleh kedua belah pihak dengan ketentuan dan
kesepakatan dalam Perjanjian yang baru, dan kedua belah pihak berkewajiban untuk
memberitahukan satu sama lain paling lambat 1 (satu) bulan sebelum masa perjanjian ini
berakhir.
3. Pihak Pertama dapat membatalkan sepihak Perjanjian ini sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian.

PASAL 8
PERNYATAAN JAMINAN

1. Pihak Kedua menjamin akan membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan hukum
baik pidana maupun perdata dari pihak ketiga jika ada kekeliruan sample yang dikirim
dan diperiksa oleh Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua menjamin Pihak Pertama bahwa Pihak Pertama tidak bertanggung jawab
dan dibebaskan dari segala tuntutan hukum pihak ketiga baik pidana maupun perdata atas
pemeriksaan yang tidak memenuhi persyaratan Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua menjamin akan membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan hukum
pihak ketiga baik pidana maupun perdata jika ada sample yang diterima Pihak Pertama
dalam kondisi Lisis, Lipemik, serum kurang, serum yang diperiksa tidak jernih atau
merah atau terjadi ketidaksesuaian persyaratan sample untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium atau karena volume darah yang tidak sesuai persyaratan pemeriksaan
laboratorium.
4. Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua bahwa Pihak Pertama akan segera mengirimkan
hasil pemeriksaan sample yang telah selesai dilakukan pemeriksaan oleh laboratorium
Pihak Pertama.
5. Kedua belah pihak wajib bertanggung jawab dan berkewajiban untuk menjamin
kerahasiaan kerjasama operasional ini serta memberi pengarahan rutin kepada semua
karyawan teknis masing-masing pihak untuk merahasiakan kerjasama operasional ini

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah kejadian-kejadian yang berada diluar
kekuasaan Para Pihak yang mengakibatkan terhentinya atau tertundanya pemenuhan
pelaksanaan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini, antara lain namun tidak terbatas
pada kecelakaan kerja yang mengakibatkan tidak dapat bekerja, bencana alam (seperti
banjir, gempa bumi, angin topan, tersambar petir, kebakaran), huru hara, pemogokan,
perubahan peraturan/kebijakan pemerintah bidang politik, ekonomi dan moneter,
perubahan peraturan pemerintah atau penguasa setempat lainnya yang secara
langsung dapat mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi Force Majeure, masing-masing pihak harus segera memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari
kerja terhitung sejak terjadinya Force Mejeure tersebut, dan untuk menyelesaikan
masalah itu kedua belah pihak sepakat untuk melakukan musyawarah mufakat.
3. Para Pihak dapat menunda atau membebaskan pelaksanaan kewajiban masing-masing
karena hal-hal yang dapat digolongkan sebagai Force Majeure, dan karenanya
dilindungi atau tidak akan mengalami tuntutan atas kerugian yang diderita oleh pihak
lain.

PASAL 10
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Berakhirnya Perjanjian dapat terjadi karena berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini
dan/atau karena terjadinya hal-hal yang dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini.
2. Pihak Pertama berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dan seketika dalam
hal sebagai berikut :
a. Pihak Kedua melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini;
b. Pihak Kedua telah melakukan perbuatan yang merugikan Pihak Pertama;
c. Pihak Kedua tidak melakukan Pembayaran dalam waktu paling lama 7 (tujuh)
hari setelah selesainya pekerjaan dan disampaikannya tagihan/invoice dari Pihak
Pertama;
d. Pihak Kedua telah melakukan perbuatan yang melanggar peraturan perundang-
undangan yang berlaku sehingga merugikan nama baik Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dan seketika dalam
hal sebagai berikut :
a. Pihak Pertama melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini;
b. Pihak Pertama telah melakukan perbuatan yang merugikan Pihak Kedua;
c. Pihak Pertama telah melakukan perbuatan yang melanggar peraturan perundang-
undangan yang berlaku sehingga merugikan nama baik Pihak Kedua.

PASAL 11
PEMBATALAN PERJANJIAN

Para Pihak setuju dan sepakat bahwa apabila terjadi pembatalan Perjanjian ini dari
Pihak Pertama, maka segala tagihan/invoice atas pemeriksaan bahan yang diserahkan
oleh Pihak Pertama wajib dibayar Pihak Kedua, dan Perjanjian ini secara otomatis
dinyatakan Pihak Kedua tidak pernah terjadi/tidak pernah dibuat/tidak pernah
diadakan sama sekali.

PASAL 12
 BATAL DEMI HUKUM

1. Apabila Pihak Kedua :

a. Lalai dalam melakukan pembayaran harga seperti yang disebut pada Pasal 4 diatas
atau tidak memenuhi segala sesuatu ketentuan dari Perjanjian ini;
b. Jatuh pailit atau menunda pembayaran utang-utangnya;
maka Pihak Pertama berhak menganggap bahwa Perjanjian ini dengan sendirinya
(karena hukum) batal (putus), tanpa memerlukan perantaraan hakim sejak atau setelah
Berita Acara Serah Terima Hasil Pemeriksaan ditandatangani Pihak Kedua.
2. Jika terjadi hal-hal tersebut pada ayat 1 Pasal ini, maka Pihak Pertama
wajib,memberitahukan secara resmi atas pembatalan Perjanjian.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan / atau perbedaan pendapat / penafsiran di antara Para Pihak
yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat.
2. Apabila musyawarah mufakat tidak tercapai, maka Para Pihak sepakat menyelesaikan
perselisihan dan / atau perbedaan pendapat / penafsiran dimaksud dengan memilih
domisili hukum tetap pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bekasi.

PASAL 14
AMANDEMEN DAN ADDENDUM

Segala perubahan dan hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut
dalam bentuk Amandemen dan atau Addendum Perjanjian yang dibuat dan ditanda-tangani
oleh Para Pihak, dan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh kedua
belah pihak, dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, di atas kertas bermeterai cukup, masing-
masing sama bunyinya sertai mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
kedua belah pihak, Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pihak Pertama , Pihak Kedua,

PT. RESTAMA SELARAS MAJU RS HELSA JATIRAHAYU

Rudi Purwanto dr. Miranda Kurniawati, MARS

Direktur Utama Direktur