PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PANGKEP MEDICAL CENTER
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK AZKA MEDIKA
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No : 046/KAM/IX/2022
No : 003/PMC/IX/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(30-08-2022) di Pangkep, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini:
Nomor : 003/PMC/VIII/2022

Nama : Hendra Pratama, SE.

Jabatan : Direktur Klinik Pratama Pangkep Medical Center
Alamat : Jl. ST. Alauddin 3 Perum. Gerhana Alauddin, Kel//Desa
Mangasa Kec. Tamalate, Kota Makassar.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pangkep Medical Center, berlokasi di
Jl.Terminal Baru Kel/Desa Mappasaile Kec. Pangkajene Kab. Pangkep , NPWP
657181335809000, izin operasional berdasarkan Keputusan Dirjen Yankes Kementerian
Kesehatan Nomor: 430-03/002/SIMK/VIII/2022 Tanggal Duapuluh delapan Bulan
September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : M. Irsan Pratama, S.ST., M.KM

Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Jl.Kemakmuran No. 227 A Cempae

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Klinik Azka Medika berlokasi
di Jl.Kemakmuran No. 227 A Cempae, NPWP 494956691809000 ,izin operasional Nomor:
430-03/011/SIOK/XII/2021 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan:

1. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu Klinik Pratama yang bergerak dibawah naungan
CV. BERKAH MEDICA SOLUSINDO yang melakukan kegiatan usaha dibidang
pelayanan kesehatan.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu Laboratorium Klinik Swasta Yang bernama
LABORATORIUM KLINIK AZKAMEDICA berstatus kepemilikan mandiri yang
melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan Laboratorium Kesehatan.
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
pemeriksaan Laboratorium Kesehatan
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
 
PIHAK PERTAMA akan mempercayakan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
pemeriksaan sampel untuk pemeriksaan uji laboratorium Kesehatan sesuai dengan
permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan sampel beserta Form pengantar lab kepada
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan sampel untuk pemeriksaan uji
laboratorium Kesehatan sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
3. PIHAK KEDUA akan mengirimkan hasil pemeriksaan laboratorium ke WA
(WhatsApp) PIHAK PERTAMA dalam bentuk file PDF.
4. Pengambilan dan Pengiriman sampel dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, pengiriman
sampel wajib mengikuti ketentuan standar pengambilan dan pengiriman sampel dengan
melampirkan Form Permintaan Lab :
a. Nama, Umur, Jenis Kelamin.
b. Tanggal Pengambilan Bahan Pemeriksaan.
c. Diagnosa Awal / Keterangan Klinis pasien
d. Jenis Pemeriksaan
5. Apabila identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK
PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
a. Melakukan konfirmasi apabila data berupa identitas informasi tentang jenis layanan
pemeriksaan tidak lengkap, dan atau tanggal & jam pengambilan bahan
pemeriksaan, terhadap keadaan ini. PIHAK PERTAMA akan melengkapi data
yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA via (WA) WhatsApp.
b. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
6. Waktu penerimaan sampel oleh PIHAK KEDUA dilakukan dari jam 8.00 WITA pagi
sampai jam 22.00 WITA Malam.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlakukan oleh PIHAK
KEDUA.

Pasal 3
Kerahasiaan Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang- undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

Penanggung jawab harian PIHAK PERTAMA adalah :   

1. PIC Perjanjian Kerjasama

Nama : Hendra Pratama, SE.
No. Hp : 085145397456
E-mail : pangkepmedicalcenter@gmail.com
                                   
Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah :  

1. PIC Perjanjian Kerjasama

Nama : M. Irsan Pratama, S.ST., M.KM
Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Jl.Kemakmuran No. 227 A Cempae

Pasal 5
Laporan Hasil Uji

1. PIHAK PERTAMA akan menerima Laporan Hasil Uji (LHU) dalam bentuk atau
tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK
KEDUA.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan cara dikirim
melalui WA (WhatsApp), maupun diambil langsung oleh PIHAK PERTAMA.
 Pasal 6
Pengulangan Pemeriksaan

1. Apabila menurut PIHAK PERTAMA terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan

sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka PIHAK KEDUA bersedia untuk
melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan:
a. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan- alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
b. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan
secara tertulis dari dokter pengirim.
c. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang, maka kondisi pasien harus sama
dengan kondisi pada saat pengambilan sampel sebelumnya diambil.
2. Biaya yang muncul akibat pemeriksaan ulang akan ditagihkan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini

sebesar 70 persen dari harga Tarif Normal/Umum yang ditetapkan oleh PIHAK
KEDUA ( Diskon 30 Persen )
2. Dalam hal PIHAK KEDUA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka
PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana di atur dalam ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak
tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir
dengan sendirinya.
4. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak sertamerta menghapus segala kewajiban
yang belum terselesaikan.

Pasal 8
Tata Cara Pembayaran
 
1. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran pada saat pengiriman sampel
kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA belum melakukan pembayaran, maka Penagihan
Pertama akan dilakukan PIHAK KEDUA paling lambat 7 (tujuh) hari setelah hasil
pemeriksaan Laboratorium dikeluarkan PIHAK KEDUA, dengan kelengkapan:
a. Surat Penagihan Asli
b. Fotocopy Surat Pengantar Pemeriksaan
c. Invoice/nota pemeriksaan
3. PIHAK PERTAMA akan membayar paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah Surat
Penagihan Pertama dari PIHAK KEDUA diterima.
4. Pembayaran dapat dilakukan secara langsung melalui kasir, maupun melalui rekening
resmi milik PIHAK KEDUA
Bank : Bank Negara Indonesia (BNI)
No. Rek : 0123222038
Nama : M. Irsan Pratama
5. Bukti pembayaran melalui rekening dapat dikirim melalui WA (WhatsApp) ke PIHAK
KEDUA yang tercantum di Surat Penagihan.

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku, terhitung sejak tanggal 30 Agustus 2022 dan akan
berakhir tanggal 30 Agustus 2023.
2. Apabila PARA PIHAK ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka PARA PIHAK
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Apabila PIHAK PERTAMA ingin memperpanjang perjanjian kerjasama ini maka
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberitahukan paling lambat 2 (dua) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
4. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum direalisasikan.

Pasal 10
Force Majeure

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang mengalami
force majeure wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada
pihak lainnya selambat-lambatnya dalam 2x24 jam setelah terjadinya peristiwa force
majeure.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti
banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerus sehingga tidak
memungkinkan Para Pihak melanjutkan Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah. 

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan
 
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah
guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Makassar.
 

Pasal 12
Pemutus / Pembatalan Perjanjian
 
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10.
c. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur dalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan
atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
3. Sehubungan dengan batal atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat 1
(satu) pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang mengatur
tentang batalnya perjanjian.
 Pasal 13
Jaminan Para Pihak

1. PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin bahwa PIHAK PERTAMA telah memiliki
seluruh perizinan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya dan
perizinan tersebut dinyatakan masih berlaku.
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin bahwa sampel yang diperiksa oleh PIHAK
KEDUA adalah sampel yang diambil sesuai SOP (standar operasional prosedur) dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila ternyata PIHAK PERTAMA melanggar ketentuan pada ayat (1) & ayat (2)
pasal ini, maka PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari
segala resiko maupun tuntutan hukum akibat pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa satu
dengan yang lainnya adalah sebagai pihak yang berhak untuk menandatangani perjanjian
kerjasama ini.
 Pasal 14
Lain – lain
 
1. Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang akan timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Apabila salah satu pihak ingin mengubah seluruh atau sebagian isi naskah perjanjian
kerja ini, maka pihak yang bersangkutan harus mengajukan usulan secara tertulis dan
dibicarakan secara musyawarah.

Pasal 15
Penutup
 
1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Pangkep pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA                                       PIHAK KEDUA

Pangkep Medical Center Laboratorium Klinik Azka Medika
Direktur / Pimpinan                                  Penanggung Jawab

Hendra Pratama, SE