PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIHAK KEDUA. :

ANTARA

DNI KLINIK PONTIANAK

DENGAN
LABORATORIUM GRAHA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM

Perjanjian Kerjasama Jasa Penyelenggaraan Instalasi Farmasi (untuk selanjutnya disebut

"Perjanjian") dibuat dan ditandatangani di Pontianak, pada Hari Jumat Tanggal Satu Bulan
Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (01-03-2024) oleh dan diantara:

1. DNI KLINIK PONTIANAK, suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau
spesialistik. Didirikan berdasarkan Hukum Indonesia, berkedudukan di Pontianak dan
beralamat di Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 121, Kelurahan Tengah, Kec. Pontianak Kota,
Kota Pontianak, Kalimantan Barat dalam hal ini diwakili oleh dr. Cessy Christy dalam
kedudukannya sebagai PEMILIK dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama DNI KLINIK PONTIANAK untuk selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut
"PIHAK PERTAMA", dan
2. LABORATORIUM GRAHA (PT GRAHA SURYA KENCANA), suatu fasilitas
pelayanan laboratorium klinik yang didirikan berdasarkan Hukum Indonesia,
berkedudukan di Pontianak dan beralamat di Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 121, Kelurahan
Tengah, Kec. Pontianak Kota, Kota Pontianak, Kalimantan Barat dalam hal ini diwakili
oleh SHERLYN CHRISTINE dalam kedudukannya sebagai PEMILIK dari dan oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama APOTEK GRAHA untuk selanjutnya
dalam PERJANJIAN ini disebut "PIHAK KEDUA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut

"PIHAK'' dan secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK".
Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama di bidang dibidang Pelayanan
Laboratorium Klinik sesuai dengan Permenkes No. 411/MENKES/PER/III 2010 Tentang
Pelayanan Laboratorium Klinik merujuk pada Permenkes No. 09 Tahun 2014 Tentang Klinik
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

Pelayanan Kesehatan dengan fasilitas Laboratorium Klinik dengan terlebih dahulu saling
menerangkan dan menjelaskan hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA memiliki kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan klinik pratama
yang didalamnya tedapat pelayanan laboratorium kesehatan yang melaksanakan
pelayanan pemeriksaan spesimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang
kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit,
penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan yang diatur sesuai dengan
Permenkes No. 411/MENKES/PER/III 2010 Tentang Pelayanan Laboratorium Klinik.
Pihak 1 Pihak 2
 2. Pihak Kedua memiliki kegiatan usaha dibidang Pelayanan Laboratorium Klinik yang
tertuang dalam kegiatan bidang usaha yang tecantum dalam KBLI PT GRAHA
SURYA KENCANA
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menggunakan jasa PIHAK KEDUA untuk
melakukan pelayanan Pelayanan Laboratorium Klinik.
4. Bahwa berdasarkan butir-butir diatas, PARA PIHAK telah sepakat untuk saling
mengikatkan diri dalam PERJANJIAN sebagaimana diatur dalam pasal-pasal pada
halaman berikut pada perjanjian yang menjadi satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan.
5. PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, dan ditandatangani diatas meterai yang cukup oleh PARA PIHAK.

Pihak Pertama, PIHAK KEDUA,

DNI KLINIK PONTIANAK LABORATORIUM GRAHA
(PT GRAHA SURYA KENCANA),

dr. Cessy Christy Sherlyn Christine

Pihak 1 Pihak 2
 KLAUSULA PERJANJIAN KERJASAMA
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA melakukan pelayanan kesehatan di
pelayanan Laboratorium Klinik dengan Permenkes No. 411/MENKES/PER/III 2010 Tentang
Pelayanan Laboratorium Klinik.
PASAL 2
LINGKUP DAN URAIAN PEKERJAAN
1. Ruang lingkup pelayanan laboratorium klinik umum pratama yang dikerjakan PIHAK
KEDUA meliputi :
a. Pemeriksaan teknik sederhana adalah pemeriksaan laboratorium menggunakan alat
fotometer, carik celup, pemeriksaan metode rapid, dan/atau mikroskopik sederhana
yang memenuhi standar sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Pemeriksaan teknik automatik adalah pemeriksaan laboratorium menggunakan alat
automatik yang memenuhi standar sesuai ketentuan yang berlaku mulai dari tahap
melakukan pengukuran sampel sampai dengan pembacaan hasil.
2. PIHAK PERTAMA mengirimkan spesimen klinik untuk mendapatkan pelayanan dari
PIHAK KEDUA meliputi :
a. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang
belum siap diperiksa ( specimen ).
b. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah
ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh
PIHAK KEDUA
c. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain: Identitas
pasien : nama, jenis kelamin, umur, nama dokter yang menghendaki
pemeriksaan laboratorium, jenis pemeriksaan, tanggal dan jam pengambilan
bahan pemeriksaan, kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal;
puasa, sedang menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll ), kondisi bahan
( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll )
d. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK
KEDUA dari PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak
lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
e. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. PIHAK
PERTAMA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
secara tertulis.
f. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
g. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA akan diambil oleh Pihak Kedua ke lokasi KLINIK

Pihak 1 Pihak 2
 h. PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau
tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK
KEDUA.
i. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan cara
dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 3 ( tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal
(tergantung pemeriksaannya).
j. Apabila menurut PIHAK PERTAMA terdapat hasil pemeriksaan yang
meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka PIHAK KEDUA
bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan : Hasil
pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan
secara tertulis dari dokter pengirim
3. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya sesuai dengan
harga / tarif dari PIHAK KEDUA. Biaya diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan
langsung kepada pasien atau klinik sesaui dengan tanggungan pembiayaan pasien.
4. Biaya pelayanan laboratorium tersebut diatas ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA
setiap tanggal 5 Bulan berikutnya, dan dibayarkan selambat – lambatnya 1 minggu setelah
Surat Penagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA adalah :
a. PIHAK PERTAMA, wajib memberikan orderan permintaan kebutuhan
pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK KEDUA
b. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran orderan permintaan
kebutuhan pemeriksaan laboratorium yang ditagihkan PIHAK KEDUA.
2. KEWAJIAN PIHAK KEDUA adalah :
a. Secara sah dan terakreditas untuk melakukan pelayanan laboratorium klinik,
sesau dengan Permenkes No. 411/MENKES/PER/III 2010 Tentang Pelayanan
Laboratorium Klinik.
b. PIHAK KEDUA wajib menyediakan Permintaan Kebutuhan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Pasal 3 butir (2) diatas, sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA

5. JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun terhitung sejak perjanjian di tandatangani
kedua PIHAK dan akan diperpanjang secara otomatis kecuali salah satu PIHAK
memberitahukan secaratertulis kepada PIHAK lainnya mengenai keinginannya untuk
memutuskan kerjasama, 2 (dua) bulan sebelum berakhir.

6. FORCE MAJEURE
1. Peristiwa Force Majeure yaitu peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA PIHAK
termasuk tetapi tidak terbatas pada huru-huru, epidemi, banjir, pemogokan umum,
perang, perubahan peraturan perundang-undangan, kekacauan sosial, gempa bumi
yang menyebabkan salah satu PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam PERJANJIAN ini.

Pihak 1 Pihak 2
 2. Dalam hal Force Majeure memperlambat waktu pelaksanaan kewajiban sebagaimana
disebutkan dalam PERJANJIAN ini, PIHAK yang pelaksanaan kewajibannya secara
tidak langsung terpengaruh dengan Force Majeure dapat memilih untuk :
a. Menunda pelaksanaan kewajiban PIHAK yang secara langsung terpengaruh
berdasarkan PERJANJIAN ini selama peristiwa Force Majeure; atau
b. Membatalkan pelaksanaan kewajiban yang dipersyaratkan selama peristiwa
Force Majeure yang tidak tentu, termasuk jangka waktu yang wajar untuk
memperbaiki setiap kerusakan yang disebabkan oleh Force Majeure atau
untuk melanjutkan operasional biasa yang terganggu dengan adanya peristiwa
tersebut.
3. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure maka PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib untuk memberitahu PIHAK lainnya secara tertulis sesegera mungkin
atau selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya peristiwa
tersebut mengenai permulaan terjadinya dan penghentian Force Majeure yang
menghalangi pemenuhan kewajibannya.
4. Apabila terjadi keterlambatan dalam pemberitahuan oleh PIHAK yang terkena Force
Majeure kepada PIHAK lainnya maka alasan Force Majeure tersebut dinyatakan tidak
dapat diterima kecuali terdapat alasan yang kuat dan dapat diterima yang
menyebabkan terjadinya keterlambatan tersebut, sehingga PIHAK yang terkena Force
Majeure harus bertanggung jawab.
5. Apabila PIHAK yang terkena Force Majeure tidak dapat memperbaiki dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK
yang tidak terkena Force Majeure dapat mengakhiri PERJANJIAN ini.

PASAL 7
LAIN – LAIN
1. Addendum
Hal-hal yang belum diatur dalam PERJANJIAN ini akan diatur dalam suatu bentuk
addendum tersendiri dan ditandatangani bersama oleh PARA PIHAK atas dasar
musyawarah dan mufakat, serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
PERJANJIAN ini.
2. Modifikasi
Segala modifikasi atas ketentuan PERJANJIAN ini hanya berlaku bila dibuat secara
tertulis dan ditandatangani terlebih dahulu oleh PARA PIHAK atau melalui wakil-
wakilnya yang sah.
3. Pemisahan
Setiap ketentuan dalam PERJANJIAN ini yang ilegal, tidak sah, atau tidak dapat
dilaksanakannya dengan alasan apapun akan dianggap dihapus dari PERJANJIAN
tanpa mengurangi keberlakuan ketentuan lainnya.
4. Pemberitahuan
Pemberitahuan, persetujuan izin atau komunikasi lain yang berhubungan dengan
PERJANJIAN ini harus dibuat secara tertulis dan dalam Bahasa Indonesia, dan
ditujukan kepada PIHAK yang berkepentingan.
5. Pengalihan
Kecuali atas perintah Undang-undang atau peraturan lainnya yang bertaku bagi PARA
PIHAK yang bersifat eksternal, suatu PIHAK dilarang mengalihkan atau
menyerahkan hak dan kewajibannya serta tanggung jawabnya, baik sebagian maupun
seluruhnya, sebagaimana diatur di dalam PERJANJIAN kepada PIHAK lainnya,
tanpa persetujuan tertulis tertebih dahulu dari PIHAK lainnya.
Pihak 1 Pihak 2
 6. Pilihan Hukum
PERJANJIAN ini diatur dan harus ditafsirkan serta dilaksanakan berdasarkan hukum
yang bertaku di Republik Indonesia.
7. Penyelesaian Sengketa
Segala Sengketa yang timbul dan berhubungan dengan pelaksanaan PERJANJIAN
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. Apabila Sengketa tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Pontianak.
8. Kerahasiaan
PARA PIHAK wajib menjaga kerahasian informasi yang diperoleh mengenai atau
terkait dengan kegiatan usahaPARA PIHAK dan tidak akan tanpa persetujuan PARA
PIHAK, membuka kepada PIHAK lainnya untuk maksud apapun dalam rangka
melaksanakan PERJANJIAN ini.
9. Penamaan dan Penjudulan
Penamaan dan penjudulan pada pasal-pasal di dalam PERJANJIAN ini hanya
dimaksudkan untuk memudahkan penyebutan saja dan tidak akan mempengaruhi arti
dan isi pasal-pasal atau paragrafparagraf di dalam PERJANJIAN dan salinannya.
10. Persaingan Usaha
Penamaan dan penjudulan pada pasal-pasal di dalam PERJANJIAN ini hanya
dimaksudkan untuk memudahkan penyebutan saja dan tidak akan mempengaruhi arti
dan isi pasal-pasal atau paragrafparagraf di dalam PERJANJIAN dan salinannya.

Pihak 1 Pihak 2