PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
Dr. IKA RUSTINA
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK BUNDA MULIA
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor: 02/VI/LBM/14
Nomor: 01/VI/IR/14

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani di Lumajang, pada hari Kamis tanggal Lima Bulan
Juni tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan antara :

I. Dr. Ika Rustina, selaku Dokter Umum Perorangan yang

berkedudukan dan berpraktek di Dusun Tulus rejo RT 11 RW 02
Tempeh lor dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Ijin Praktek Nomor 41.1/SIP-DU. LMJ/X/2010
tanggal 21 September 2011dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Dr. Ika Rustina, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

II. Dr. Sophia Yudaprawira S,Sp.PK, Pimpinan Laboratorium Klinik

Bunda Mulia yang berkedudukan di Jalan Panjaitan 91 Lumajang,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Surat izin Laboratorium 08/Lab-Lmj/II/2010, oleh karenanya sah
mewakili Laboratorium Bunda Mulia dengan surat izin usaha
Laboratorium No.503/282P/427.73/PIGTU/2013, tanggal 4
September 2013 yang didirikan berdasarkan Akta No. 29, dibuat
oleh Notaris Nini Tanumihardja,SH di Lumajang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Laboratorium adalah Laboratorium milik badan hukum swasta yang
ditunjuk atau menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Laboratorium kepada Peserta;
7. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib
diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan

Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama bagi peserta Penyandang
Penyakit Kronis dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Laboratorium Rawat Jalan

Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS Kesehatan sebagaimana diuraikan
dalam Lampiran I Perjanjian ini.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala atas pelayanan
Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas pelayanan Laboratorium Rawat
Jalan Tingkat Pertama oleh PIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup pelayanan penunjang
diagnostik yang diberikan kepada Peserta;
d. Meminjam dan melihat surat pengantar pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan, apabila diperlukan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar tagihan atas pelayanan Laboratorium Rawat Jalan
Tingkat Pertama yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini;
b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta untuk
memperoleh hak pelayanan Laboratorium;
c. Memberikan daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin
kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan Laboratorium
Rawat Jalan Tingkat Pertama yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan
pelayanan Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama dari
PIHAK PERTAMA;
c. Menerima daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin kerjasama
dengan PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara
berkala oleh PIHAK PERTAMA;
b. Menyediakan dan menyiapkan seluruh sarana yang mendukung
pelaksanan pelayanan Laboratorium Rawat Jalan Tingkat
Pertama;
 c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan tentang pelayanan Laboratorium yang mencakup
pelayanan penunjang diagnostik yang diberikan kepada Peserta;
d. Mengikuti prosedur pelayanan yang telah ditetapkan atau
disepakati.
e. Memberikan hasil pelayanan Laboratorium kepada Peserta
dengan tembusan kepada PIHAK PERTAMA maksimal 7 (tujuh)
hari setelah pelayanan;
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam
hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Laboratorium Rawat Jalan

Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS Kesehatan sebagaimana diatur
Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II
Perjanjian ini..

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2014 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2014.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas

pelayanan Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
 PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap Pelayanan
Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan Pelayanan P Rawat Jalan
Tingkat Pertama bagi peserta ditemukan penyimpangan terhadap
Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak
ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
b. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
Pelayanan Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama bagi Peserta
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa sehingga
terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi
ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan
tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA
secara tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang
tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap
tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya
setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat
(3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika
pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini
dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau
ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi
oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi
tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang
bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian
ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada
PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak
dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut
oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure
akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan
tanggung jawab pihak yang lain.
 PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jember.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang

saling mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing
menyediakan alamat tempat pemberitahuan sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA : dr. Ika Rustina

Dusun Tulus Rejo RT 11 RW 02 Tempeh Lor
Telepon : ( 0334 )6186345
E-mail : ikarustina@yahoo.com

PIHAK KEDUA : Laboratorium Klinik Bunda Mulia

Jalan Panjaitan No.91 Lumajang
Telepon : 0334-885663
PIC : ……………….

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan
berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
 (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing

sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing
memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Ika Rustina Dr. Sophia Yudaprawira S, Sp. PK

……………….
Lampiran I Perjanjian
Nomor : 02/VI/LBM/14
Nomor : 01/VI/IR/14

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Laboratorium yang diberikan berupa Pelayanan
Laboratorium Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) kepada
Peserta BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan Laboratorium RJTP meliputi pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah
sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit,
hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah,
malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menyerahkan surat pengantar pemeriksaan Laboratorium
RJTP dari Faskes Tingkat Pertama untuk memperoleh Pelayanan
Laboratorium RJTP.
2. Petugas Laboratorium melakukan verifikasi pelayanan
Laboratorium RJTP Peserta.
3. Peserta harus menandatangani bukti hasil pemeriksaan
Laboratorium RJTP.
4. Laboratorium wajib menyimpan bukti hasil pemeriksaan
Laboratorium RJTP yang telah ditandatangani Peserta sebagai
salah satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK
PERTAMA.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA LABORATORIUM BUNDA
MULIA

Dr. Ika Rustina Dr. Sophia Yudaprawira S, Sp. PK

 Lampiran II Perjanjian
Nomor : 02/VI/LBM/14
Nomor : 01/VI/IR/14

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Penyediaan dan Pelayanan Laboratorium RJTP bagi Peserta
PIHAK PERTAMA sesuai yang disepakati antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun
terhadap Peserta sepanjang Penyediaan dan Pelayanan
Laboratorium RJTP bagi Peserta BPJS Kesehatan yang diberikan
masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur
penyediaan dan Pelayanan Laboratorium sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas Biaya Pelayanan Laboratorium RJTP
bagi Peserta PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-
dokumen sebagai berikut:
(1) FPK, rangkap 3 (tiga).
(2) Print out dari rekapitulasi Pelayanan Laboratorium Rawat
Jalan Tingkat Pertama yang diberikan kepada Peserta.
(3) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy
(4) Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium
(5) Bukti Pelayanan yang ditandatangani oleh Peserta

B. Waktu Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilaksanakan secara teratur setiap bulannya
selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya.
2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum
memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka berkas
tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK
KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK
KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang
telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK
 PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.
3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak
diperpanjang oleh Para Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau
pemeriksaan silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh
PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan
silang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya
kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak
untuk menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk
memperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali tagihan
yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.

C. Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran Biaya Pelayanan Laboratorium RJTP bagi Peserta
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan
selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak
tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak
berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian
ini (tanpa ada kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang
Perjanjian ini), berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya
oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh
karena dalam Pelayanan RJTP bagi Peserta, PIHAK KEDUA
tidak berpedoman kepada ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA LABORATORIUM BUNDA
MULIA

Dr.Ika Rustina Dr. Sophia Yudaprawira S, Sp. PK