PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
No : ……../PKS/DIR/02/III/1436 H
DENGAN
...................................................

Pada hari ini tanggal 26 bulan januari tahun dua ribu lima belas (2015), kami yang
bertandatangan di bawah ini masing-masing :

I. Nama : Dr. Hj. NOVRIELLY, M.Kes

Jabatan : DIREKTUR RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
Selaku pengelola operasional RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Alamat : JL.MELATI NO.60 PEKANBARU
Dan
Nama : Dra. Hj. ENIWATI KHAIDIR, MA
Jabatan : DIRUT PT. SYIFA UTAMA
Selaku pemilik RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Alamat : Jl.MELATI NO. 60 PEKANBARU

Bertindak untuk dan atas nama mewakili RS. Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang berkedudukan
di Jl.Melati No 60 Pekanbaru Riau ; untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK
PERTAMA

II. Nama : .dr.DESVAVRI,MPH

Jabatan : DIREKTUR RSIA ERIABUNDA PEKANBARU
Selaku pengelola operasional RSIA Eria bunda Pekanbaru
Alamat : JL.K.H. AHMAD DAHLAN NO 163 SUKAJADI PEKANBARU

Bertindak untuk dan atas nama mewakili RSIA ERIA BUNDA yang berkedudukan di di Jl.
K.H.Ahmad Dahlan no 163 sukajadi pekanbaru, Riau; untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK), sepakat dan setuju untuk mengadakan
suatu perjanjian Kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian), dan karenanya saling mengikat

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 1 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

diri dalam suatu Perjanjian dengan mengikuti ketentuan-ketentuan serta syarat-syarat sebagai
berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN
1. Pasien adalah klien yang dikirim dari PIHAK KEDUA
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjut adalah semua pemeliharaan kesehatan yang merupakan
rujukan dari PPK Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh Dokter spesialis/ ahli di
rumah sakit.
3. Pemeriksaan radiologi, laboratorium dan tindakan medis adalah kegiatan
pemeriksaan penunjang diagnostik untuk menunjang penegakan diagnosis.
4. Rawat inap adalah Pemeliharaan kesehatan di rumah sakit dimana pasien menginap
sedikit 1 (satu) malam berdasarkan rujukan dari Klinik, atau keadaan emergensi.
5. Pembayaran adalah uang tunai yang dibayarkan kepada PIHAK PERTAMA yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA
6. Kwitansi adalah tanda bayar lunas yang diterbitkan PIHAK PERTAMA sebagai
penerima uang
7. Surat Rujukan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA, sebagai bukti
pasien adalah benar – benar pasien dari PIHAK KEDUA
8. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA sebagai bukti
pasien adalah benar – benar mendapatkan jaminan dari PIHAK KEDUA

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan dari kesepakatan bersama adalah sebagai dasar pelaksanaan
kerjasama dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK KEDUA
yang direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA sebagaimana PIHAK PERTAMA
menerima penunjukan PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai pelaksana
Pelayanan kesehatan terhadap pasien sesuai dengan syarat – syarat dan ketentuan –
ketentuan dalam kesepakatan ini.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan dan / atau pengobatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
karyawan dan / atau pasien dari PIHAK KEDUA mencakup :
1. Rujukan Pasien
Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 2 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 2. Rawat inap termasuk :
1.1. Perawatan khusus
1.2. Ruangan perawatan biasa
1.3. Tindakan Pembedahan / Operasi
1.4. Perawatan Emergency
1.5. Unit Day Care
1.6. Fisioterapi
3. Rawat Jalan tingkat lanjut/Dokter Spesialis, termasuk
2.1. Pemeriksaan Diagnostik (Laboratorium dan Radiologi)
2.2. Obat
2.3. Tindakan bedah sederhana, seperti Extirpasi lipoma, ganglion, dan
lain-lainnya.
2.4. Perawatan di Ruangan IGD, untuk kasus Emergency

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak dan berkewajiban untuk :
a) Melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK KEDUA. Sesuai
dengan Surat Rujukan dari PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan tentang kesehatan pasien secara akurat sesuai dengan standar
kesehatan.
b) Memberikan hasil pemeriksaan radiologi, laboratorium dan tindakan medis yang
lengkap untuk melengkapi bukti pelayanan peserta kepada PIHAK KEDUA.
c) Melakukan penjemputan sampel untuk pemeriksaan laboratorium oleh PIHAK
PERTAMA.
d) Memperoleh pembayaran atas tindakan yang diberikan kepada pasien yang telah
diberikan pelayanan.
e) Melengkapi administrasi penagihan berdasarkan pasien yang melakukan
pemeriksaan Penunjang sesuai dengan jumlah pasien yang dikirim oleh PIHAK
KEDUA

2. PIHAK KEDUA berhak dan berkewajiban untuk :

a) Mengirim pasien dengan membawa surat pengantar rujukan dan jaminan untuk
melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan standar dan
prosedur pelayanan kesehatan.
b) Menanggung beban biaya atas pelayanan dari PIHAK PERTAMA terhadap
pasien yang telah diberikan pelayanan.

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 3 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 c) Meminta dan melengkapi administrasi atas tagihan kepada PIHAK PERTAMA
sesuai dengan jumlah pasien yang mengadakan pemeriksaan radiologi
berdasarkan surat pengantar / rekomendasi dari PIHAK KEDUA

Pasal 5
TARIF
1. Tarif pelayanan kesehatan yang dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA adalah sesuai dengan tarif PIHAK PERTAMA dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan kesepakatan bersama ini.
2. PIHAK KEDUA mendapatkan diskon dari PIHAK PERTAMA sebesar 5 % setiap
pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium.

Pasal 6
TAGIHAN PEMBAYARAN
1. Pembayaran atas tindakan yang diberikan kepada pasien dibayarkan sesuai dengan
tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
2. Pembayaran yang harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA diberikan jangka waktu
selambat – lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal invoice (surat
tagihan ).
3. Pembayaran dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara langsung dengan
mentransfer ke nomor rekening PIHAK PERTAMA dengan No. 108.000.496.7544
atas nama PT. SYIFA UTAMA di Bank Mandiri Cab. Sudirman bawah (Ex.
BDN) Pekanbaru.

Pasal 7
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN BERSAMA
1. Masing-masing sepakat bahwa perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung
tanggal ditandatanganinya kontrak ini dan dapat diperpanjang secara otomatis atas
kesepakatan kedua belah pihak, kecuali salah satu pihak memberitahukan secara
tertulis untuk memutuskan perjanjian ini sekurang-kurangnya 1(satu) bulan
sebelumnya.
2. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sudah atau sedang berjalan

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 4 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 Pasal 8
SANKSI
Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal – hal sebagai berikut :

1. Tidak melayani peserta sesuai dengan yang direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA
dan atau
2. Tidak memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dan atau
3. Memungut biaya tambahan kepada pasien.

Maka PIHAK KEDUA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK PERTAMA, sampai adanya penyelesaian yang
dapat diterima oleh Para pihak.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan – ketentuan dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk terlebih
dahulu menyelesaikan secara musyawarah.
2. Bila mana musyawarah tersebut dalam ayat 1 (satu) pasal ini tidak menghasilkan kata
sepakat tentang cara penyelesaian perselisihan maka kedua belah pihak, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyerahkan sengketa ini ke
Pengadilan Negeri di Pekanbaru.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA wajib tetap melaksanakan kewajiban – kewajiban lainnya menurut
perjanjian ini.

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 5 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 Pasal 10
KETENTUAN LAIN
1. Setiap perubahan yang terjadi atas perjanjian kerjasama ini dimasa yang akan datang
harus berdasarkan atas persetujuan tertulis dari masing – masing pihak, dan perubahan
tersebut akan dijadikan bagian tersendiri yang tidak terpisahkan dari isi perjanjian ini.
2. Perjanjian ini mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi masing-masing pihak dan
saling mengikat sampai batas waktu yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
atas materai yang cukup pada tanggal , bulan dan tahun sebagaimana ditetapkan di
awal perjanjian.
4. Perjanjian ini tunduk pada ketentuan hukum yang berlaku menurut Hukum Republik
Indonesia.

Pekanbaru, 26 Januari 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT.RIAU SARANA PT.SYIFA UTAMA & RSI IBNU SINA PEKANBARU
MEDIKA PEKANBARU

Ir.H.Imran janahar Dra.Hj. Eniwati Khaidir,MAg dr. Hj. Novrielly, M.Kes

Pimpinan Direktur Utama Direktur Utama Direktur

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 6 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Lampiran 1

KETENTUAN & PEMBERITAHUAN SERTA CONTACT PERSON

Bahwa setiap surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan lain-
lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis/dikirim via email ke
rsiispkb@yahoo.co.id dan atau ditujukan ke alamat sebagai berikut :

Lampiran 1

KETENTUAN & PEMBERITAHUAN SERTA CONTACT PERSON

Bahwa setiap surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan lain-lainnya
sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis/dikirim via email ke
rsiispkb@yahoo.co.id dan atau ditujukan ke alamat sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA :
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Jl. Melati No. 60 Sukajadi Pekanbaru
Telepon : (0761) 21256, 24242
Fax : (0761) 35698, 23667

Corporate Relation
Up. Zacky / Ivo
Email : rsiispkb@yahoo.co.id
Telp : (0761) 21256, 24242 ext : 310

Claim/Accounting
Up. Fitrial Muchti S.E
Telp : (0761) 21256, 24242 ext : 328

Radiology Unit
Up. Zulkahfi, Am. Rad
Telp : (0761) 21256, 24242 ext : 254

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 7 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

General Policlinic
Up. Misuriwati, Amk
Telp : (0761) 21256, 24242 ext : 138

Untuk Informasi Contact Person PIHAK KEDUA sebagai berikut :

1. Petugas Pelayanan Kesehatan Perusahaan dengan Nomor Telepon ( 0761 ) 23100,23600
2. Bagian Keuangan/Bagian Klaim / Pembayaran Nomor Telepon : Hilmiati ( 081326621327)
ext : 102
3. Bagian Personalia Nomor Telepon Eka Marlin ( 0761 ) 23100 , 23600 ext : 124

Perjanjian Kerjasama/PKS/RSIISPKB/2015
Halaman 8 dari 7

Paraf Pihak I Paraf Pihak II