PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN BERSAMA PRAKTEK DOKTER UMUM

DI KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA MERUYA

Nomor : / /../2017.

Pada hari ini, Jumat tanggal Satu bulan September tahun dua ribu tujuh belas,
bertempat di Kantor Unit Bisnis Jaya I PT. Kimia Farma Apotek Jl. Sultan
Hasanuddin No. 1 Jakarta Selatan, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. Hermanta Tarigan, M.Si., Apt.

Jabatan : Bisnis Manager Jaya I PT. Kimia Farma Apotek
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 1 Blok M Kebayoran Baru Jakarta
Selatan

Di sebut juga sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Fenny Sestriani.

No. SIP : 01/B.15a/31.73.08.1004/-1.779.3/2017
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab.
Alamat : Jalan Mesjid Assurur No. 21 Rt 001/01 Kelurahan Kebon
Jeruk Kecamatan Kebon Jeruk Jakarta Barat.

Di sebut juga sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini terlebih dahulu kedua belah pihak menerangkan sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA selaku Bisnis Manager Jaya I, PT. Kimia Farma
Apotek yang usahanya bergerak dalam bidang Layanan Kesehatan
bermaksud mengembangkan pelayanan dalam bentuk Praktek Dokter Umum
yang merupakan bagian dari Klinik Pratama Kimia Farma yang mengikuti
kriteria dan ketentuan Pemerintah Republik Indonesia.

Halaman 1 / 10
b. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai Dokter Umum yang memiliki kompetensi,
keahlian serta pengalaman dan mewakili Dokter Umum yang lainnya, yang
bersedia bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA untuk melakukan Pelayanan
Praktek Dokter Umum di Klinik Pratama Kimia Farma Meruya Jl. Meruya Ilir
Raya No. 8 Srengseng Jakarta barat , sesuai dengan kompetensi, keahlian
dan pengetahuan yang dimilikinya.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk melakukan

kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian ini dibuat dengan maksud dan tujuan untuk mengembangkan

pelayanan kesehatan terutama pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Kimia
Farma Meruya Jl. Meruya Ilir Raya No. 8 Srengseng Jakarta barat.

PASAL 2
TANGGUNG JAWAB MEDIS

Setiap tindakan medis yang dilakukan PIHAK KEDUA harus memperoleh

persetujuan pasien (Informed Consent), sehingga jika ada keluhan terhadap
hasil tindakan medis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA maka menjadi
tanggung jawab penuh PIHAK KEDUA.

PASAL 3
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

1. Kewajiban dan Hak PIHAK PERTAMA

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menyediakan sarana dan prasarana
untuk praktek dokter umum, sebagaimana diatur dalam Pasal 6 dalam
Perjanjian ini.

Halaman 2 / 10
 b. PIHAK PERTAMA berhak menerima pembagian jasa konsultasi dan
tindakan sebagaimana yang diatur dalam pasal 7.

c. PIHAK PERTAMA berhak memberikan peringatan pada PIHAK KEDUA bila

PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban perjanjian kerjasama yang
telah disepakati bersama dan melakukan pemutusan perjanjian
kerjasama.

2. Kewajiban dan Hak PIHAK KEDUA

a. PIHAK KEDUA wajib melakukan praktek sesuai dengan standar pelayanan
praktek kedokteran umum dan peraturan perundangan yang berlaku
serta wajib memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktek yang
masih berlaku dan memberikan fotokopinya ke PIHAK PERTAMA.

b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menjaga dan memelihara sarana dan

prasarana yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA, tidak merubah
bentuk maupun membongkar ruangan tanpa persetujuan dari PIHAK
PERTAMA.

c. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk datang tepat waktu pada saat jadwal
praktek.

d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberitahukan kepada PIHAK

PERTAMA apabila berhalangan hadir, dan PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk mencari penggantinya.

e. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani pasien instansi (yang

pembayarannya kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kredit) yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan bahwa PIHAK
PERTAMA memperoleh pembagian jasa konsultasi dan jasa tindakan,
sebagaimana diatur dalam Pasal 7 dalam Perjanjian ini.

f. PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi sistem pelayanan yang tertera

pada pasal 4.

Halaman 3 / 10
 g. PIHAK KEDUA berhak atas pembagian jasa konsultasi dan jasa tindakan,
yang jumlahnya sebagaimana diatur dalam Pasal 7 dalam Perjanjian ini.

h. PIHAK KEDUA berhak untuk memberikan kritik dan saran kepada PIHAK
PERTAMA dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada pasien.

PASAL 4
SISTEM PELAYANAN & TARIF

1. Sistem pelayanan terintegrasi dengan PIHAK PERTAMA yang meliputi :

Pendaftaran, Pembayaran konsultasi/tindakan, pengambilan obat
(sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku) dan bukti
pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA dan atau bersama PIHAK KEDUA menetapkan tariff

konsultasi dan tidakan sebagai berikut:
a. Tarif konsultasi sebesar Rp 50.000 dan atau dapat disesuaikan
b. Tarif tindakan, sesuai daftar yang terlampir yang merupakan bagian
yang tidak terpisah dari perjanjian ini dan di evaluasi secara periodik
per 6 bulan.
c. Untuk pasien Institusi yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA, tarif
ditentukan berdasarkan kesepakatan bersama antara Institusi dan PIHAK
PERTAMA.
d. Untuk pasien BPJS keshatan dan mandiri Inhealth yang bekerja sama
dengan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA mendapatkan sering kapitasi 20%
dari kapaitasi dokter umum.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan dan meresapkan produk yang

tersedia di PIHAK PERTAMA dan pasien PIHAK KEDUA wajib untuk membeli
obat di Apotek Kimia Farma MERUYA.

PASAL 5

Halaman 4 / 10
 JADWAL PRAKTEK

1. PIHAK KEDUA melakukan praktek minimal 6 hari dalam seminggu dengan

jam praktek pukul 09.00 21.00 WIB.

2. Bila PIHAK KEDUA dan penggantinya berhalangan hadir dan atau terlambat
selama 5 kali dalam satu bulan secara berturut-turut tanpa pemberitahuan,
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk membatalkan perjanjian kerjasama ini
secara sepihak.

PASAL 6
RUANGAN DAN FASILITAS

1. PIHAK PERTAMA akan menyediakan sarana penunjang pada ruang praktek

PIHAK KEDUA, dengan ketentuan antara lain :
a. Ruang praktek sesuai Kesepakatan Kedua Belah Pihak.
b. Penerangan dan pendingin yang cukup .
c. Pembuatan saluran air.
d. Perlengkapan / peralatan klinik dengan rincian terlampir yang tidak
terpisah dari perjanjian ini.

2. Diluar perlengkapan ruangan dan peralatan pada ayat 1 di atas, akan di

sediakan oleh PIHAK KEDUA.

3. Kerusakan ruangan dan fasilitas yang diakibatkan oleh kegiatan praktek

dokter, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PASAL 7

Halaman 5 / 10
 SISTEM PEMBAGIAN JASA

1. PIHAK KEDUA menerima pembagian jasa dan besarannya terdiri dari :

a. Sitting fee Rp 6.000.000 per bulan per team dokter dan dibagi
berdasarkan jumlah jam praktek masing-masing dokter.
b. Dokter Koordinator atau Penanggung Jawab mendapat imbal jasa Rp
750.000 per bulan
c. Sharing jasa konsultasi sebesar 20% dari tarif konsultasi dihitung mulai
pasien pertama diperuntukan untuk tenaga medis yang memberikan
konsultasi.
d. Sharing tindakan sebesar 50% tenaga medis, 10% Paramedis dan 40%
PIHAK PERTAMA diperuntukan untuk tenaga medis yang memberikan
konsultasi.

2. Untuk pasien Instansi/asuransi, PIHAK KEDUA berhak mendapatkan jasa

konsultasi dan jasa tindakan sebesar 20 %.

3. PIHAK PERTAMA akan menghitung dan memberikan jasa konsultasi dan

tindakan setiap tanggal 5 setelah bulan layanan berakhir yang terlebih
dahulu disetujui PIHAK KEDUA, kecuali untuk instansi/ asuransi, jasa
konsultasi/ tindakan dibayarkan setelah ada pembayaran dari instansi/
asuransi.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

1. Masing-masing pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan

atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam
Perjanjian ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar
kekuasaan masing-masing pihak yang digolongkan sebagai Force Majeure.

2. Untuk menentukan suatu kejadian apakah force majeure atau tidak PIHAK
KEDUA harus menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA maksimal 1 kali 24

Halaman 6 / 10
 jam, dan PIHAK PERTAMA akan menilai apakah kejadian tersebut
merupakan force majeur atau tidak.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini diantara kedua belah pihak

terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.

2. Apabila musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) di

atas tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
permasalahan ini di pengadilan Negeri Jakarta Barat.

Pasal 10
MASA BERLAKU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku, terhitung sejak tanggal ditandatangani

perjanjian ini sampai dengan 31 Agustus 2018 dan dapat diperpanjang atas
kesepakatan kedua belah pihak.

2. Selama kerjasama ini berlaku PIHAK PERTAMA secara periodik tiap 3 bulan
akan melakukan evaluasi atas pelaksanaan kerjasama ini.

Pasal 11
PEMBATALAN PERJANJIAN

Halaman 7 / 10
1. Atas permohonan salah satu pihak sebagai pemohon (PIHAK PERTAMA atau
PIHAK KEDUA) karena tidak ada kesepakatan lagi untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama ini dapat dibatalkan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian.

2. Permohonan pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada Ayat 1 di

atas harus disampaikan secara tertulis disertai alasan-alasannya kepada
pihak yang dimintai ( PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA ) paling lambat 1
bulan sebelum mengakhir perjanjian.

Pasal 12
KETENTUAN LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK dalam addendum.

2. Semua pemberitahuan dan komunikasi lain berdasarkan Perjanjian ini

harus dibuat secara tertulis, diserahkan langsung, surat pos tercatat atau
jasa kurir dengan tanda terima yang jelas di alamat masing-masing pihak
sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA
i. Bisnis Manager Jaya I - PT Kimia Farma Apotek
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.1 Jakarta Selatan
Telp : (021) 7243124 ext. 1
Fax : (021) 7251495

ii. Klinik Pratama Kimia Farma MERUYA

Alamat : Jl. Meruya Ilir Raya No. 8 Srengseng Jakarta Barat.
No. Telp : (021) 29431031
Fax : (021) 29431031

Halaman 8 / 10
 b. PIHAK KEDUA
Nama : dr. Fenny Sestriani.
No. SIP : 01/B.15a/31.73.08.1004/-1.779.3/2017
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab.
Alamat : Jalan Mesjid Assurur No. 21 Rt 001/01 Kelurahan
Kebon Jeruk Kecamatan Kebon Jeruk Jakarta
Barat.
No. Telp : 089687045939

3. Bila terjadi perubahan terhadap alamat dari salah satu pihak, pihak yang
berubah alamatnya wajib memberitahukan kepada pihak lainnya dalam
waktu 14 (empat belas) hari.

4. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai

dengan ketentuan, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

5. Semua lampiran yang tersebut dalam perjanjian kerjasama ini merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

6. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam perjanjian ini dapat

ditinjau kembali dan diperbaiki sesuai kesepakatan kedua belah pihak
sebagaimana mestinya.

PASAL 13
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA di Jakarta, pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut
pada awal Perjanjian, dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
keperluan masing-masing pihak.

Halaman 9 / 10
 Di buat di : Jakarta
Tanggal : 01 September 2017

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA Penanggung Jawab & Pengelola
Bisnis Manager Jaya I Praktek Dokter Umum Klinik Pratama
PT. Kimia Farma Apotek MERUYA

Drs. Hermanta Tarigan M.Si., Apt. dr. Fenny Sestriani.

Manager Dokter Umum

Halaman 10 / 10