FORMULIR PERMINTAAN OBAT/ALKES

KE BAGIAN LOGISTIK
Unit : Yanmed
Hari/Tgl. Permintaan : Senin / 29-4-19

No Nama Barang Satuan Sisa Stock Jumlah Diminta

2 (Ranap)
1 Senter Kecil Buah 2 (Rajal)
1 (IGD)
2 Tabung Oksigen Besar Buah 1 (IGD)
3 Otoskop Buah 1 (IGD)

Yang Meminta, Menyetujui, Yang Menyerahkan,

dr. Adi Hardono dr. Novita Pangindo Manoppo, M. Kes (……………………………………….)

ttd & nama jelas ttd & nama jelas ttd & nama Jelas
 Jumlah
Diberikan

Menyerahkan,

………………………….)
& nama Jelas
 FORMULIR PERMINTAAN BARANG
KE BAGIAN LOGISTIK
Unit : Yanmed
Hari/Tgl. Permintaan : Senin/17-4-19

Jumlah Jumlah
No Nama Barang Satuan Sisa Stock Diminta Diberikan

1 Senter ABC Buah 5

2 Otoskop Buah 1

Yang Meminta, Menyetujui, Yang Menyerahkan,

(Adi Hardono) (………………………………….) (……………………………………….)

ttd & nama jelas ttd & nama jelas ttd & nama Jelas