BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor:…………..

Pada hari ini…. Tanggal… Bulan… Tahun… sesuai dengan Peraturan Kepala Badan POM
Nomor….. Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan Obat-obat Tertentu yang sering
Disalahgunakan, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker :…………….

/Penanggung Jawab
No. SIPA :…………….
Nama Sarana :…………….
Alamat Sarana :…………….

Dengan disaksikan oleh:

1.Nama :……………
NIP :……………
Jabatan :……………

2.Nama :……………
Jabatan :……………

Menyatakan dengan sesungguhnya nahwa pukul……., bertempat di………………….., kami

telah memusnahkan sejumlah Obat-obat Tertentu sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara…………… Berita acara ini dibuat rangkap 3(tiga),
dan dikirimkan kepada:
1. Badan POM
2. Dinas Kesehatan Provinsi………..
3. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-saksi:
1. Petugas Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan setempat
Tanda tangan

(…………….)
2. Saksi lain
Tanda tangan

(……….…..)

Mengetahui: Surakarta, 21 September 2020

Pimpinan, Apoteker Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Tanda Tangan

SIPA/NIP :
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat-obat Tertentu:
Nomor:………………

Daftar Obat-obat Tertentu yang dimusnahkan:

No. Keteranga
Nama Obat Satuan Jumlah
Urut (Rusak/Expired)

Expired (Januari
1 Tramadol 2 Strip 20 Tablet
2020)

2 Dextrometropan 1 Strip 10 Tablet Rusak

Mengetahui: Surakarta, 21 September 2020

Pimpinan, Apoteker Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Tanda Tangan

SIPA/NIP :

Saksi-saksi:
1.Petugas Balai Besar/BPOM atau Dinas Kesehatan setempat
Tanda tangan

(…………….)

2.Saksi lain
Tanda tangan

(……………)
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor:…………..

Pada hari ini…. Tanggal… Bulan… Tahun… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor….. Tahun……. tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama Apoteker :…………….

/Penanggung Jawab

No. SIPA :…………….

Nama Sarana :…………….

Alamat Sarana :…………….

Dengan disaksikan oleh:

1.Nama :……………

NIP :……………

Jabatan :……………

1.Nama :……………

NIP :……………

Jabatan :……………

3.Nama :……………

Jabatan :……………

SIPA/SIKTTK :…………....

Menyatakan dengan sesungguhnya nahwa pukul……., bertempat di………………….., kami telah memusnahkan
sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara……………
Berita acara ini dibuat rangkap 4(empat), dan dikirimkan kepada:

1. Kemenkes RI

2. Badan POM RI

3. Dinas Kesehatan Provinsi………..

4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar digunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi:

1. Petugas Kemenkes RI

(……………)

2. Petugas Balai Besar/Balai POM

Tanda tangan

(…………….)

3. Petugas Sarana bersangkutan

Tanda tangan

(……….…..)

Mengetahui: Surakarta, 21 September 2020

Pimpinan, Apoteker Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Tanda Tangan

SIPA/NIP :
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:

Nomor:………………

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Keteranga
Nama Obat Satuan Jumlah
Urut (Rusak/Expired)

1 Codein 1 Strip 10 Tablet Expired (Juni 2019)

Mengetahui: Surakarta, 21 September 2020

Pimpinan, Apoteker Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Tanda Tangan

SIPA/NIP :

Saksi-saksi:

1. Petugas Kemenkes RI

(……………)

2. Petugas Balai Besar/Balai POM

Tanda tangan

(…………….)

3. Petugas Sarana bersangkutan

Tanda tangan

(……….…..)