PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
LABORATORIUM KLINIK
DENGAN
DOKTER ANISA NUR RAHMA
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PASIEN DOKTER / FASKES TINGKAT PERTAMA
NOMOR :

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Klinik Puskesmas Trucuk

Klaten, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Anisa Nur Rahma

Jabatan :Dokter Faskes Tingkat I
Alamat : Sumber Kulon RT 02 RW 04 Sumber Trucuk

Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah penyedia layanan pemeriksaan
laboratorium Kesehatan.
2. Bahwa PIHAK KEDUA memiliki usaha jasa pelayanan kesehatan sebagai
dokter keluarga.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk saling bekerjasama (untuk selanjutnya disebut
PERJANJIAN) dalam rangka Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Pasien
Faskes dr. Anisa Nur Rahma dengan aturan-aturan dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan berupa pemeriksaan laboratorium penunjang diagnosa bagi
Pasien Dokter / Faskes Tingkat I.
(2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menjalin hubungan
kemitraan yang saling menguntungkan dan saling memberikan manfaat
kepada PARA PIHAK dalam mewujudkan pelayanan Kesehatan yang
optimal kepada masyarakat di wilayah Kabupaten Klaten.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
(1) Perjanjian kerjasama ini meliputi pemeriksaan laboratorium penunjang
diagnosa pasien untuk kepentingan pelayanan Kesehatan.
(2) Pemeriksaan laboratorium penunjang diagnosa pasien yang dimaksud
adalah pemeriksaan yang sesuai dengan program BPJS.
 (3) Pemeriksaan ditujukan untuk pasien yang sudah mengikuti kepesertaan
Program Rujuk Balik (PRB) dan Prolanis Diabetes Melitus.

Pasal 3
MASA KERJASAMA
PARA PIHAK telah sepakat bahwa kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu
selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal 3 Maret 2023 sampai dengan 2
Maret 2026 dan setelahnya dapat diperbaharui kembali.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak:
a. Mendapatkan informasi dan saran dari PIHAK KEDUA mengenai
jenis pemeriksaan laboratorium pasien yang dikirim.
b. Mengadakan evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium pasien pada
PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban:
a. Menyediakan pemeriksaan laboratorium yang bermutu dan
mengeluarkan hasil pemeriksaan yang bermutu.
b. Memberikan hasil pemeriksaan laboratorium secara tertulis pada
PIHAK KEDUA
c. Menindaklanjuti setiap informasi dan saran dari PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a. PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk
atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah
ditentukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA
dengan cara diambil oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan
atau sesuai jadwal.
(4) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. Mengirimkan permintaan pemeriksaan laboratorium pasien,
seandainya diperlukan dengan permintaan tertulis pada PIHAK
PERTAMA.
b. Memastikan berkas pengajuan klaim sudah diperiksa dan berkas
dinyatakan lengkap oleh pihak BPJS.

Pasal 5
KETENTUAN TEKNIS DAN PERUBAHAN PERJANJIAN
(1) Hal-hal yang bersifat teknis dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini
dibuat secara tertulis oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
berjangka waktu 3 (tiga) tahun.
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
dimusyawarahkan lebih lanjut oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dan akan dituangkan dalam Addendum Perjanjian (tambahan) yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila dalam perjanjian Kerjasama ini terdapat perselisihan antara PARA
PIHAK, maka PARA PIHAK sepakat untuk mencari penyelesaian secara
musyawarah mufakat.
 Pasal 7
ATURAN PERALIHAN
Perjanjian ini tidak berakhir dengan bergantinya pimpinan salah satu pihak
tetapi akan diteruskan oleh pengganti dari salah satu pihak yang terdapat
pergantian pimpinan.

Pasal 8
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Klaten …
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Laboratorium Klinik Faskes Tingkat Pertama

dr. Anisa Nur Rahma

Saksi:
1. … 1………………………..

2. … 2………………………