PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA LABORATORIUM KLINIK dr. NENI WAHYU HASTUTI, Sp.PA (K)

DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYUNG LENCIR
TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

Nomor : 002/RS-BL/I/2020

Pada hari ini ………….. tanggal …… bulan ……….. tahun ………………. kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

II. Nama : dr. Diyanti Novitasari, MARS

Jabatan : Direktur RSUD Bayung Lencir
Alamat : Jl. Palembang-Jambi Km.200 Bayung Lencir
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Bayung Lencir
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK telah sepakat mengikat diri mengadakan perjanjian
kerjasama pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi, dengan ketentuan sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) Maksud kerjasama ini adalah kerjasama di bidang pelayanan pemeriksaan Laborotorium
Patologi Anatomi.
(2) Tujuan kerjasama ini adalah untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan pemeriksaan
Laboratorium Patologi Anatomi yang tidak dapat dilaksanakan di RSUD Bayung Lencir.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pasal 2

(1) Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memeriksa sampel / specimen sesuai permintaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA
dengan sebaik-baiknya.
b. Menerima pembayaran pemeriksaan dari tariff pelayanan yang telah disepakati sesuai
dengan yang tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini.
(2) Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA berkewajiban
a. Menerima sampel / specimen setiap hari kerja dari hari senin s/d sabtu (kecuali hari
libur nasional), yang akan diperiksa oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
persyaratan pengiriman dengan dilengkapi blangko permintaan pemeriksaan beserta
identitas pasien.
b. Memberikan hasil pemeriksaan yang memenuhi standar mutu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku mulai telepon apabila hasil diminta segera, atau dapat dikirim
 melalui fax dan email serta hasil asli akan dikirim hari berikutnya ketika PIHAK
KEDUA mengantar sampel.
c. Menyerahkan daftar tarif pemeriksaan Laboratorium kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini.
d. Menyampaikan pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA apabila ada perubahan tarif
pemeriksaan selambat-selambatnya 1 (satu) bulan sebelum tarif baru diberlakukan.

HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA

Pasal 3

(1) Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima tarif pemeriksaan Laboratorium dari PIHAK PERTAMA sebagaimana
tercantum dalam lampiran kerjasama ini.
b. Menerima hasil pemeriksaan Laboratorium yang memenuhi standar mutu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(2) Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Memberikan pembayaran pemeriksaan yang dapat dilayani sesuai dengan tariff
sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini.
b. Memberikan sampel/ specimen setiap akan di periksa kepada PIHAK PERTAMA.

PEMBAYARAN

Pasal 4

(1) Pembayaran biaya pemeriksaan Laboratorium dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA akan di bayarkan secara tunai pada saat hasil pemeriksaan ini selesai.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 5
(1) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini terjadi perselisihan, maka akan
dilakukan penyelesaian atas dasar musyawarah dan mufakat.
(2) Hasil atas proses musyawarah dan mufakat akan di butuhkan Adendum.
(3) Apabila penyelesaian atas dasar musyawarah dan mufakat tidak berhasil maka keuda bela
pihak sepakat menyelesaikan melalui melalui jalur hukum dan menetapkan pengadilan
Negeri Jambi sebagai domisili hukum.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 6

(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlaku selama (2) tahun, terhitung sejak tanggal
di tanda tangani oleh kedua belah pihak.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan terdahulu mengadakan persetujuan
perpanjangan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.

LAIN-LAIN
Pasal 9
(1) hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua belah
pihak secara musyawarah dan mufakat dan mencantumkannya dalam addendum, yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

(2) surat pemberitahuan / surat menyurat sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini
ditunjukan dengan alamat-alamat ke :

PIHAK PERTAMA :
Jabatan :
Alamat :

PIHAK KEDUA : dr. Diyanti Novitasari, MARS

Jabatan : Direktur RSUD Bayung Lencir
Alamat : Jl. Palembang-Jambi Km.200 Bayung Lencir
Email : rsudbayunglencir@gmail.com

(3) Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah diberi materai cukup dan paraf setiap halaman oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Diyanti Novitasari, MARS