PEMERINTAH KABUPATEN BONE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU PANCAITANA

JL. GATOT SUBROTO, KEC. TANETE RIATTANG,TELP. (0481) 25252 , 2918333
W A T A M P O N E 92714
email ; datupancaitana@gmail.com

PERJANJIAN KERJA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU PANCAITANA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B

NOMOR ; / /RSUD-DP/ I /20….

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, …. tanggal …. Bulan
……..
Tahun …………………………………………………. oleh :
I. NAMA :
NIP :
JABATAN :

Bertindak untuk atas nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU

PANCAITANA, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama” dan

II. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Warga Negara : Indonesia
Alamat :

selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama tentang pelayanan

pemeriksaan immunologi, pemeriksaan laboratorium lainnya beserta konsultasi hasil
pemeriksaan dari pasien RSUD datu Pancaitana yang sah (sesuai ketentuan yang berlaku)
dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal berikut ini :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana atau selanjutnya disingkat RSUD
Datu Pancaitana adalah Rumah sakit milik pemerintah yang dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Tenriawaru yang selanjutnya disingkat RSUD
Tenriawaru dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
3. Surat Pengantar Pemeriksaan adalah surat pengantar dari RSUD Datu Pancaitana
yang berisi permintaan jenis pemeriksaan yang harus dilaksanakan PIHAK
KEDUA
4. Jenis pemeriksaan yang dilaksanakan PIHAK KEDUA harus sesuai yang
tercantum dalam Surat Pengantar dari RSUD Datu Pancaitana.
5. Hasil pemeriksaan Laboratorium diberikan kepada PIHAK PERTAMA atau
kepada yang membuat Surat Pengantar.

BAB II
KEWAJIBAN
Pasal 2
(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :
a. PIHAK PERTAMA wajib membuat surat permintaan pemeriksaan
laboratorium yang dibuat oleh dokter RSUD Datu Pancaitana
 b. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pengambilan sampel sesuai
prosedur yang berlaku atau menghubungi PIHAK KEDUA apabila ada
kendala dalam hal pengambilan sampel.
c. Sebelum pengiriman sampel, PIHAK PERTAMA akan melakukan koordinasi
dengan PIHAK KEDUA.
d. PIHAK PERTAMA akan menerima hasil pemeriksaan 1 x 24 jam setelah
sampel PIHAK PERTAMA diterima oleh PIHAK KEDUA, kecuali terjadi hal-
hal diluar perkiraan (lampu padam, alat trouble dll)
e. PIHAK PERTAMA wajib membayar biaya pelayanan pemeriksaan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai tagihan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

a. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan melayani atau melakukan pemeriksaan
sampel dari PIHAK PERTAMA tanpa menggunakan Surat Pengantar
b. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengurangi/menambah jenis
pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA selain yang tercantum dalam Surat
Pengantar.
c. PIHAK KEDUA akan memberkan hasil pemeriksaan kepada PIHAK
PERTAMA melalui surat elktronik
d. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan atas biaya pelayanan pemeriksaan
laboratorium setiap pengiriman sampel kepada PIHAK PERTAMA

BAB III
TATACARA PEMBAYARAN
Pasal 3
(1). Pengajuan tagihan atas pelayanan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan setiap
pengiriman sampel oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan kwitansi
(2). PIHAK PERTAMA memverifikasi dan melakukan pembayaran berdasarkan
jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat memenuhi kewajiban/ketentuan tersebut
dalam pasal 3 dari perjanjian kerjasama ini, maka PIHAK KEDUA dapat menolak
atau membatalkan atas permintaan pelayanan pemeriksaan laboratorium dari PIHAK
PERTAMA

BAB IV
JANGKA WAKTU DAN PERSELISIHAN
Pasal 5
(1). Masing-masing pihak sepakat, bahwa perjanjian ini berlaku terhitung sejak
ditanda tangani perjanjian ini sampai dengan tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, dan apabila
tidak ada pemberitahuan secara tertulis 1 (Satu) bulan sebelum berakhirnya
perjanjian kerjasama ini maka kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang
surat perjanjian kerjasama ini selama 1 (satu) tahun berikutnya dengan syarat
PIHAK PERTAMA harus mengajukan permohonan perpanjangan Suratb
Perjanjian Kerjasama.
(2). Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan
musyawarah.

BAB V
PENUTUP
Pasal 6
(1). Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, asli dan keduanya dibubuhi materai secukupnya
(2). Lampiran dari Surat Perjanjian Kerjasama ini merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
RSUD DATU PANCAITANA DOKTER :
KABUPATEN BONE,
KEPALA,

Dr. Hj. KHASMA, M.Kes Dr. …………………………………………..

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat ;…………………………………..
NIP. 196009201987122001 NIP. …………………