PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS SAMBI
KLINIK UTAMA SAM HUSADA KEDIRI

NO: 602.1/4070/418.25.3.61.1/2018
NO: 05 / SAM / K / I / 2019
TENTANG
KERJASAMA RUJUKAN LABORATORIUM

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
( 31 - 1 - 2019 ) para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

I . Nama : Dr. Andre Gunawan, Sp.Rad

Jabatan : Direktur Utama
Instansi : Klinik Utama SAM HUSADA
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 58 – 60 Kediri
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dr. Azis Samsurizal

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Instansi : Puskesmas Sambi
Alamat : Jl. Surya No 84 / 88 ds. Sambi Kec. Ringinrejo Kab. Kediri.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Rujukan
Pelayanan Kesehatan dengan dasar hukum sebagai berikut:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam perjanjian ini, yang dimaksud :

a. Semua pasien dari PIHAK KEDUA di rujuk ke Klinik Utama SAM HUSADA selaku PIHAK
PERTAMA, semua biaya pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan Radiodiagnostik menjadi
tanggungan PIHAK KEDUA.

TUGAS PEKERJAAN
Pasal 2
1 Pihak 1
Pihak 2
PIHAK KEDUA memberikan tugas Pelayanan Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menerima tugas dari PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Pelayanan di
bidang Radiodiagnostik sesuai lingkup keahlian PIHAK PERTAMA bagi Pasien dengan
memperhatikan stándar Pelayanan yang berlaku secara umum.

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

Pasal 3

Pelayanan pemeriksaan laboratorium sebagaimana tersebut pada Pasal 2 dilaksanakan oleh

PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dalam memberikan Pelayanan pemeriksaan kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
menyediakan semua fasilitas pelayanan pemeriksaan Radiodiagnostik.
b. Sebelum melakukan pemeriksaan PIHAK PERTAMA diwajibkan meneliti kebenaran
status/data Pasien yang menjadi tanggungan PIHAK KEDUA dengan jalan memeriksa
identitas Pasien (kartu) yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.
c. Pasien yang datang kepada PIHAK PERTAMA hanya boleh diterima apabila membawa surat
pengantar pemeriksaan dari PIHAK KEDUA.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 4.

(1) Perjanjian ini berlaku mulai ditandatangani surat kerjasama ini dan berlaku 1 (satu) tahun,
mulai tanggal 1 Februari 2019 s/d 31 Januari 2020.
(2) Jangka waktu Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat diperpanjang
a. setelah dilakukan evaluasi kinerja PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA mengajukan permohonan perpanjangan.
(3) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak mengajukan perpanjangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b maka PIHAK KEDUA dianggap tidak bersedia memperpanjang kerjasama ini
dengan PIHAK PERTAMA.

BIAYA
Pasal 5

(1) Biaya pemeriksaan Radiodiagnostik yang berlaku adalah biaya pemeriksaan umum dari
PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA hanya menanggung biaya pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
apabila PIHAK PERTAMA telah memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pasal
dalam Perjanjian ini.

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 6

2 Pihak 1
Pihak 2
(1) Biaya pemeriksaan langsung dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
bersamaan dengan penyerahan hasil pemeriksaan.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7

(1) PIHAK KEDUA wajib membayar biaya pemeriksaan berdasarkan tarif yang berlaku
sebagaimana dimaksud .
(2) PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran seluruh jenis Pemeriksaan Laboratorium
berdasarkan biaya sebagaimana dimaksud .

SANKSI
Pasal 8

(1) Apabila dalam memberikan Pelayanan pemeriksaan Radiodiagnostik PIHAK PERTAMA

tidak memenuhi ketentuan dalam perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA dapat memberikan
peringatan tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Pemutusan perjanjian sebagaimana tersebut dalam ayat (2) tidak menghapus hak dan kewajiban
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang masih harus diselesaikan.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9
(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan, maka
kedua belah pihak setuju untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mencapai
mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat dalam musyawarah tersebut, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri dan kedua
belah pihak memilih kediaman hukum/domisili tetap di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kediri.

LAIN – LAIN
Pasal 10

(1) Hal – hal yang belum atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini serta perubahan –
perubahannya akan diatur kemudian atas dasar permufakatan kedua belah pihak dan akan
dituangkan dalam surat atau perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan kesatuan dan
bagian tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Semua pemberitahuan dan surat menyurat antara kedua belah pihak sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan dianggap telah disampaikan kepada
yang bersangkutan bilamana ada tanda terima tertulis.
(3) Pemberitahuan dan surat menyurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini dialamatkan
kepada :

PIHAK PERTAMA : KLINIK UTAMA SAM HUSADA

3 Pihak 1
Pihak 2
 Jl. Trunojoyo No. 58 – 60 Kediri.
Telp. No. : (0354) 687466
Fax. No. : (0354) 699928
PIHAK KEDUA : PUSKESMAS SAMBI
Jl. Surya No 84 / 88 ds. Sambi Kec. Ringinrejo Kab. Kediri.
Telp. No. : (0354) 413090

PENUTUP
Pasal 12

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kediri
pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian serta keduanya bermeterai cukup
yang masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk keperluan kedua belah pihak.

Kediri, 31 Januari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Andre Gunawan, Sp.Rad Dr. Azis Samsurizal

Direktur Utama Kepala UPTD Puskesmas

4 Pihak 1
Pihak 2