PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT ISLAM AROFAH MOJOKERTO

DENGAN
RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR KABUPATEN MOJOKERTO

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN VCT

Nomor: 148/RSIA/Dir/X/2018
Nomor: 445/............../416-207/2018

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua
Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. SOEKIRAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT ISLAM AROFAH

yang berkedudukan di jalan Gajah Mada No. 1 Mojosari Mojokerto,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. SUJATMIKO, MM,M.M.R.

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama RSUD Prof. Dr. Soekandar

Kabupaten Mojokerto yang berkedudukan di Jalan Hayam Wuruk
No. 25 Mojosari Mojokerto, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan
ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud Kerjasama pelayanan ini untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

masyarakat, sedangkan tujuannya adalah, untuk menurunkan angka
kesakitan HIVAIDS.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Untuk mencapai tujuan sebagaimana pasal 1, PIHAK PERTAMA merujuk

pasien dengan indikasi :
1. Pemeriksaan VCT
2. Pengobatan dan tindakan tertentu yang tidak bisa dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA.
3. Fasilitas baik perawatan maupun tenaga professional (ahli) yang tidak
dimiliki oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan secara profesional kepada pasien selama dirawat oleh
PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 b. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi kepada
pasien/ keluarga pasien tentang pengobatan dan tindakan yang
tidak bisa dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menghubungi PIHAK KEDUA
sebelum melaksanakan rujukan
d. PIHAK PERTAMA menggambil sampel darah pasien setelah
pasien menandatangani inform concent dan form yang diperlukan
untuk dilakukan VCT dan mengirimkan sampel darah tersebut ke
PIHAK KEDUA.
e. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjaga kerahasiaan/ informasi
tentang kondisi pasien dan saling menjaga integritas Rumah
Sakit.
f. PIHAK PERTAMA berhak mendapat informasi hasil pemeriksaan
VCT oleh PIHAK KEDUA.

2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan rujukan
yang profesional.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga kode etik kedokteran dan
standar pelayanan medik.
c. PIHAK KEDUA berkewajiban memeriksa sampel darah yang
dikirim oleh PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil tes kepada
PIHAK PERTAMA selanjutnya akan diberikan kepada dokter
yang meminta dilakukan VCT.
e. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga kerahasiaan/ informasi
tentang kondisi pasien dan saling menjaga integritas Rumah
Sakit.
f. PIHAK KEDUA berhak menarik biaya atas pelayanan yang
diberikan kepada pasien yang telah dirujuk oleh PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PERTAMA sesuai tarif pelayanan yang berlaku pada instansi
PIHAK KEDUA.

Pasal 4
PEMBIAYAAN
1. Biaya pelayanan, perawatan dan pemeriksaan VCT dibebankan kepada
pasien/ keluarga dan dibayarkan langsung kepada PIHAK KEDUA
2. Besaran biaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada instansi
PIHAK KEDUA

PASAL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan

ketentuan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 29 Oktober 2018 sampai

dengan 31 Desember 2019 dan dapat diperpanjang sesuai dengan
kesepakatan bersama PARA PIHAK. Apabila salah satu pihak berkehendak
untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini harus memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat- lambatnya 3 bulan sebelumnya..

PASAL 7
KETENTUAN TAMBAHAN
PARA PIHAK sepakat bahwa segala sesuatu perubahan maupun tambahan
yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan di musyawarahkan oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat di Mojokerto dengan itikat baik dan
bertanggung jawab dalam rangkap 2 (dua) diatas materai secukupnya yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. SUJATMIKO, MM, M.M.R. dr. H. SOEKIRAN

DIREKTUR DIREKTUR

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN
KESEHATAN
ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM AROFAH MOJOSARI
DENGAN
RSUD DR. SOEKANDAR MOJOSARI
TENTANG
RUJUKAN VCT

DRAFT MOU

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA