DETASEMEN DESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

Sidoarjo, 2017

Nomor :
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu bendel
Perihal : Permohonan kerjasama

Kepada
Yth.Direktur RSUD Sidoarjo
di
Sidoarjo

1. Dasar :
a. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien,khususnya pasien HIV/AIDS
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
b. Keterbatasan sarana prasarana dan SDM dalam pelayanan pasien HIV/AIDS.
c. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, mohon Direktur berkenan menjalin
kerjasama (Mou) dalam hal rujukan pasien HIV/AIDS dari Rumkitban 05.08.03
Sidoarjo. Apabila ada hal yang perlu dikoordinasikan mohon dapatnya
menghubungi Ibu Simpen Widayati di telp0341-325112pswt 113, HP.
081252566868 fax. 0341-325113. ( draft kerjasama terlampir )
2. Demikian atas perkenan Direktur, kami ucapkan terimakasih.

Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

drg. Eni Sulistyowati

Mayor Ckm (K) NRP 110100228610675

Tembusan :
1. KabinaYanmasum
2. PaurYanmed
3. Puur TUUD
4. Kabag pemasaran RSUD Sidoarjo
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN HIV/AIDS

Nomor: / / / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal 10 Agustus 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Mayor CKM (K) dr.Eni Sulistyowati, Kepala Rumah Sakit TK IV Madiun, bertindak
untuk dan atas nama Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo yang berkedudukan di Jl.
DR.Soetomo no.2 Sidoarjo, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. dr. Atok Irawan, SP.P selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedono
sesuai Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur nomor 821.2/435/212/2013 Daerah
Sidoarjo yang berkedudukan di Jl. Mojopahit no.667 Sidoarjo PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK danmasing-masing disebut PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama terhadap Pelayanan Rujukan Pasien dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

PASAL 1

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari perjanjian kerjasama ini adalah dalam hal rujukan pasien baik pasien
BPJS, Jamkesda maupun pasien Swasta yang di dalamnya juga termasuk pelayanan
rujukan pasien HIV/AIDS. Dimana kedua belah pihak merupakan Rumah Sakit yang di
tunjuk oleh pemerintah sebagai fasilitas kesehatan yang dapat melayani pasien
pemegang kartu JKN yang di keluarkan oleh kantor BPJS Kesehatan.
 PASAL 2

DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Definisi rujukan yang dimaksud adalah rujukan untuk pasien HIV / AIDS dari PIHAK
PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan ke Faslitas Kesehatan yang lebih
lengkap di banding PIHAK PERTAMA.
2. Definisi PELAYANAN HIV/AIDS yang dimaksud adalah pelayanan untuk pasien
HIV/AIDS dari PIHAK PERTAMA sebagai Fasilitas Kesehatan IV ke PIHAK KEDUA
sebagai Fasilitas kesehatan yang mempunyai tingkat lebih tinggi di banding PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dalam hal ini Rumkitban 05.08.03 sidoarjo yang merupakan Rumah
Sakit kelas tipe D.

PASAL 3

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam hal rujukan pasien BPJS,
Jamkesda maupun pasien Swasta dan penyediaan pelayanan pasien HIV/AIDS dengan
syarat dan ketentuan yang di atur dalam perjanjian ini.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN

PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Dapat mengirimkan rujukan pasien BPJS, Jamkesda maupun pasien Swasta yang
membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lengkap ke PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan stempel PIHAK KEDUA dan tanda tangan petugas PIHAK KEDUA
untuk memenuhi kelengkapan administrasi rujukan pasien HIV / AIDS dari PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik untuk para pasien BPJS, Jamkesda
maupun pasien Swasta yang sebelumnya berobat di PIHAK PERTAMA dan
akhirnya dirujuk ke PIHAK KEDUA
2. Hak PIHAK KEDUA
a. Menerima rujukan pasien BPJS, Jamkesda maupun pasien Swasta untuk
pelayanan kesehatan tingkat lanjut pasien HIV / AIDS dari PIHAK PERTAMA
dengan disertai surat rujukan dan fotocopi KartuTanda Peserta bagi pasien BPJS
dan Jamkesda.
b. Menerima informasi tentang rekam medis pasien HIV / AIDS dari PIHAK
PERTAMA selama menjalani pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA sebagai
Fasilitas kesehatan tingkat IV
c. Meninjau kembali perjanjian apabila kondisi di lapangan selama masa perjanjian ini
berlaku tidak sesuai dengan kesepakatan yang telah ada
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberikan pelayanan ambulance dengan baik untuk pasien HIV/AIDS yang akan
dirujuk ke PIHAK KEDUA.
b. Menunjukkan berkas-berkas yang wajib ditandatangani dan mendapat stempel dari
PIHAK KEDUA saat mengirim pasien rujukan dengan menggunakan ambulance.
c. Memberikan surat rujukan dan foto kopi kartu peserta untuk pasien BPJS dan
Jamkesda yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA
d. Memberikan informasi tentang rekammedis pasien HIV/AIDS yang dirujuk ke
PIHAK KEDUA
e. Mematuhi kesepakatan perjanjian kerjasama yang telah disepakati

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai dengan
standart profesi dan standart pelayanan kesehatan yang berlaku.
b. Memberikan stempel PIHAK KEDUA dan tanda tangan petugas PIHAK KEDUA
untuk memenuhi kelengkapan administrasi rujukan pasien HIV / AIDS dari PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA
c. Mengirimkan rujukan balik pasien PIHAK PERTAMA yang pernah dirujuk ke
PIHAK KEDUA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh
PIHAK PERTAMA sebagai Fasilitas Kesehatan IV.
d. Mematuhi kesepakatan perjanjian kerjasama yang telah disepakati

PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani yang berarti mulai tanggal 2017
dan berakhir pada tanggal 2019.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak dengan
ketentuan pihak pertama mengajukan permohonan perpanjangan Perjanjian selambat
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum jangka waktu perjanjian berakhir.
 PASAL 6

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

PASAL 7

PENUTUP

1. Hal-hal yang tidak atau belum di atur dalam Perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian oleh Kedua belah pihak atas dasar musyawarah yang selanjutnya akan
dituangkan dalam addendum yang merupakan satu kesatuan dengan Perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Sidoarjo KarumkitTk.IV Madiun

dr. Atok Irawan, SP.P drg. Eni Sulistyowati

NIP: Mayor Ckm (K) NRP 110100228610675

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA

RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN HIV/AIDS

Nomor : / / / 2017

Sidoarjo, 2017