PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
SEKOLAH LUAR BIASA KABUPATEN WONOGIRI
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI WONOGIRI
TENTANG
PENTERJEMAH BAHASA ISYARAT

NOMOR: 440 / / VIII / 2022

NOMOR : / / VIII / 2022

Pada hari ini .......... tanggal ............./......./2022 yang bertanda tangan di

bawah ini:

1. dr. Agung Permanajati : Direktur Rumah Sakit Umum Astrini Wonogiri

yang berkedudukan di Jl.Brigjend Katamso,
Kaliancar Selogiri, Wonogiri dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut,
yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA “

2. …………………....... : Kepala Sekolah di

SLB Negeri Wonogiri dalam hal inibertindak
untuk dan atas nama jabatannya serta telah
mewakili SBL Wonogiri selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA “

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama

ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. Kedua belah pihak
telah sepakat untuk membuat dan melaksanakan Perjanjian Kerjasama
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam
bidang usajha pelayanan kesehatan masyarakat ,dengan tujuan untuk
memberikan pelyanan kesehatan kepada masyarakat denagn standart
pelayanan medis yang baik
 2. Bahwa PIHAK Kedua adalah suatu instansi yang bergerak di bidang
pendididkan yang menyediakan layanan penterjemah Bahasa isyarat

3. Bahwa berdasarkan hal –hal tersebut diatas ,PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sepakat untuk menhjalin kerja sama pengadaan layanan
penterjemah Bahasa isyarat di Rumah Sakit Umum Astrini wonogiri .

Maka berdasarkan hal –hal tersebut ,PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju dan sepakat untuk mengikatkan ndiri dalam sebuah perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PARA PIHAK sepakat untuk kerjasama untuk bekerjasama dalam haql
pemberian penterjemah Bahasa isyarat kepada para pasien di RSU
Astrini Wonogiri.

2. Pelayanan penterjemah bahas aisyarat secara mksimal kepada para

pasien yang memiliki keterbatasan dalam bicara serta mengurangi
kemumgkinan adanya kesalahan dalam berkomukasiselama proses
pengobatan di RSU Astrini Wonogiri .

PASAL 3

TATA CARA DAN PELAKSANAAN

Layanan peterjemah bahasa isyarat dilakukan 3( tiga) kali dalam 1 (satu) hari
yaitu pagi siang dan sore

PASAL 4.
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu(1) Tahun terhitung
sejak ditanda tanganinya suarat perjanjian ini, dan akan diperpanjang secara
otomatis berdasrakan kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIABAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan layanan penterjemah Bahasa

isyarat dariPIHAK KEDUA .
2. PIHAK PERTAMA wajib memfasilitas pasien untuk bisa menerima
layanan penterjemah Bahasa isyarat dari PIHAK KEDUA
 3. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat
pasien yang membutuhkan layanan penterjemah Bahasa isyarat .
4. PIHAK PERTAMA wajib memberikan imbalan jasa kepada PIHAK
KEDUA sebesar 10.000(sepuluh ribu) per-pelayanan.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menerima imbalan jasa untuk pelayanan
penterjemah Bahasa isyarat sesuai ketentuan .
2. PIHAK KEDUA wajib memenuhi peraturan yang berlaku di RSU Astriuni
wonogiri
3. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga kerahasiaan informasi
setiap pasien yang dilayani .

PASAL 7
KOMUKASI /KORESPONDENSI
1. Segala bentuk komukasi ,konfimasi dan permintaan dalam hubungan
dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan
(melalui telpon) apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang
berwenang,selanjutnya disampaikan kealamat dibawah ini:
a. RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI WONOGIRI
Jln.Brigjend Katamso Kaliancar Selogiri telp.( 0273 ) 322864,Fax.
( 0273) 5328968
b. Penyedia jasa penterjemah bahasa isyarat untuk
administrasi ,contact person:
N Nama Lengkap Nomer telpon /HP
o
1.
2. Semua pemberitahuan dari masing –masing pihak berlaku efektif setelah
diterima oleh para pihak .

PASAL 8

1. PARA PIHAK dapat mengakiri perjanjianyang dibuat sesuai dengan

ketentuan –ketentuan Berikut ;
a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam
puluh (60)hari sebelumnya kepada PIHAK lainnya atau
b. Jika salah satu PIHAK melakukan pelanggaran atas salah satu
ketentuan dalam perjanjian ini dan tidak dapat memperbaikan
pelanggaran yang dilakukannya tersebut tiga puluh (30)hari sejak
 penerimaan pemberitahuan dari PIHAK lain mengenai pelanggaran
yang berlaku
c. Pangakhiran perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi
kewajiban –kewajiban PARA PIHAK hingga saat terjadinya hal
tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran perjanjian
tersebut .
d. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan PARA PIHAK

PASAL 9
PENUTUP
1. Segala sesuatu yang tidak atau belum cukupn diatur dalam perjanjian
kerja sama iniakan diatur kemudian dalam addendum yang dibuat
secaratertulisdan ditandatanganioleh PARA PIHAK dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama .
2. Demikian perjanjian kerjasama ini yang bermeterai di buat dalam
rangkap 2 ( dua) cukup umtuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan
hokum yang sama , berlakusejak tanggal tersebut diatas dari perjanjian
kerjasama ini

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT ASTRINI KEPALA SLB NEGERI WONOGIRI

dr. Agung Permanajati …………………………….

Direktur Kepala Sekolah Luar Biasa
Lampiran I Perjanjian antara UPTD PUSKESMAS EROMOKO I dan Rumah Sakit
Maguan Husada

NOMOR: 440/ /VII/2019

NOMOR: 440/ /VII/2019

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN
1. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran pasien
untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas pasien, termasuk pembuatan
kartu pasien;
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
3. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. pelayanan alat kesehatan;
6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. rehabilitasi medis;
8. pelayanan darah;
9. pelayanan rujuk balik
10. pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et
repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik
orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik;

B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

1. Akomodasi
a. Perawatan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif
2. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran pasien
untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas pasien, termasuk pembuatan
kartu pasien.
3. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
 4. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. pelayanan alat kesehatan;
7. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
8. rehabilitasi medis;
9. pelayanan darah;
10. pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et
repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik
orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik;
11. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal

C. Pelayanan Gawat Darurat

1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis
pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :
a. Adminitrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. tindakan medis
d. pemeriksaan penunjang diagnostik
e. pelayanan obat dan BMHP
f. perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan

D. Pelayanan Ambulans
1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya
atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien;
2. Biaya pelayanan ambulan dijamin oleh BPJS bila rujukan dilakukan pada
pasien yang bekerjasama dengan BPJS dan pada pelayanan kasus gawat
darurat dari pasien tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maka
biaya dibebankan kepada pasien;
3. Pelayanan Ambulan yang dijamin dengan tuuan penyelamatan nyawa
pasien
4. Pelayanan Ambulan di luar ketentuan poin a, b, dan c di atas tidak dijamin
termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial
(antar jemput pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja);
5. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah :
 a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis
dari dokter yang merawat

2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
a. Pasien membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari pihak
pertama
b. Pihak kedua melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
c. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di
faskes, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;
2. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk
pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya;
3. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol;
4. Pasien di rujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit (rujukan Intern);
5. Pasien dirawat inap;
6. Pasien dirujuk ke Faskes lanjutan lain:

2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

a. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa surat perintah
rawat inap dari pihak pertama;
b. Pihak kedua melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
c. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan
tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:
(1) Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang.
(2) Pelayanan RITL selesai, tetapi pasien diperintahkan untuk kontrol:
(3) Pasien dirujuk balik;
(4) Pasien dirujuk ke Faskes lanjutan lain:

3. Pelayanan Gawat Darurat

1) Pada kondisi gawat darurat, pasien dapat langsung ke Rumah Sakit

melalui Unit Gawat Darurat (UGD) tidak perlu surat rujukan dari pihak
pertama.

4. Pelayanan Rujuk Balik

1) Pasien berobat ke pihak pertama dimana pasien tersebut terdaftar dengan
membawa identitas diri;
2) Apabila atas indikasi medis pasien memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis, maka pihak pertama akan memberikan
rujukan ke pihak kedua;
3) Pasien membawa surat rujukan dari pihak pertama;
4) Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada pasien
sesuai kebutuhan indikasi medis;
5) Apabila pasien didiagnosa penyakit kronis maka pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan secara rutin di pihak kedua hingga diperoleh kondisi
terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;
6) Setelah pasien ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter
Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada
pihak pertama dimana pasien yang bersangkutan terdaftar.

6. Pelayanan Ambulans
1) Dalam rangka evakuasi pasien dari pihak pertama agar berkoordinasi via
telpon dengan pihak kedua;
2) Biaya yang timbul dari pelayanan ambulans dibebankan kepada pasien.
PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk

melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.Pihak yang

terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure

tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat

belas)hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,yang

dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang

menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena

Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap

melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera

setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak
yang lain.

PASAL 14

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
…………..

PASAL 15

PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan

atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
melalui ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: ....................... Cabang ................

…………………………….

…………………………….

…………………………….

Up. : Kepala Cabang ………..

Telepon : …………………...

Faksimili : ……………………

E-mail : ...............................

PIHAK KEDUA: .................………………..

……………………………

……………………………

……………………………

Up. : Kepala/Direktur..........…………

Telepon : .................................

Faksimili : ……………………..
 E-mail : ..................................

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 16
LAIN-LAIN

1. PengalihanHak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan
tertulis PARA PIHAK.

2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,

tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan

yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa

ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah,

berlaku dan dapat dilaksanakan.

3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

4. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Pasien dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh Pasien kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi
tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan,
kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
5. Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang
berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.

6. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,

merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

7. Peralihan Perjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-

Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa

sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul

berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ASKES (PERSERO) RUMAH SAKIT ..................

CABANG ..............

........................................
....................................... DIREKTUR
MANAGER

PASAL 2
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan hak masyarakat khususnya pelayanan kegawatdaruratan demi
tercapainya pelayanan kesehatan yang bermutu, cepat, dan tanggap

2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku rumah sakit rujukan membantu
PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Rujukan Kegawatdaruratan