2.
3.
4.
Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepa33s B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ 3foid ............................ □ hepa33s A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)
Riwayat Sekolah :
Susu sapi/buatan :
Buah/Sayuran :
Riwayat Prenatal :
Periksa di _____________________________________________
Riwayat Kelahiran :
Riwayat Postnatal
Periksa di _____________________________________________
Masalah Keperawatan
Sasaran
Instruksi
Penjelasan hasil asesmen, diagnosis, rencana asuhan, diberikan kepada : Penerima penjelasan Yang menjelaskan
Pasien DPJP
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga (.............................) (.................................)
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
Jakarta ……………………………………………
DPJP
( dr ……………………………………………………… )