PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PRAKTEK MANDIRI BIDAN
DENGAN
PUSKESMAS BAKUNG
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PRAKTEK MANDIRI BIDAN
DENGAN
PUSKESMAS BAKUNG

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Bandar Lampung pada hari Tanggal Bulan Tahun oleh dan
antara:

1. Bidan Husnawati selaku Penanggung jawab bidan praktek swasta yang beralamatkan di
Jl. Dr. setia Budi No 47 B kelurahan Negeri Olok Gading Kecamatan Teluk Betung Barat
Bandar Lampung. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. Dewi Retnosari selaku kepala puskesmas Bakung Kecamatan Teluk Betung Barat
yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Kamboja No 1 Kelurahan Bakung Kecamatan
Teluk Betung Barat Bandar Lampung. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dan pembinaan dilaksanakan setiap bulan, dimana pihak pertama berkeajiban menyampaikan
laporan tentang kunjungan pasien, jumlah serta jenis limbah medis yang dihasilkan pihak kedua
setiap akhir bulan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) Hak Pihak Pertama
a. Mendapatkan informasi tentang hal hal yang berhubungan dengan pelayanan pasien
b. Mendapatkan informasi tentang hal hal yang berkaitan dengan prosesing pengolahan
limbah.
(2) Kewajiban pihak pertama
a. Mengirimkan laporan penggunaan bahan medis yang menghailkan limbah
b. Mengirimkan laporan pengelolaan limbah medis yang dihasilkan setiap bulannya
c. Menunjukkan bukti pengelolaan limbah medis yang dihasilkan
(3) Hak pihak kedua
a. Menerima laporan tentang kunjungan pasien dan limbah medis yang dihasilkan
(4) Kewajiban pihak kedua
a. Melakukan pengawasan dan pembinaan terhadap kegiatan pelayanan yang
berhubngan dengan kesehatan masyarakat dan lingkungan.
Selanjutnya pihak pertama dan pihak kedua yang secara bersama sama disebut para pihak dan
masing masing disebut pihak sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain, secara tegas dan perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Bidan praktek swasta husnawati adalah praktek yang melaksanakan kegiatan pelayanan
persalinan serta pengobatan ibu dan anak yang menghasilkan limbah medis yng
memerlukan pengawasasan khusus.
2. Bidan praktek swasta husnawati adalah Praktek bidan mandiri yang berada diwilayah
kerja Puskesmas Bakung dan berkewajiban memberikan laporan pelayanan disetiap
bulannya.
3. Puskesma Bakung adalah unit pelayanan teknik (UPT) dari dinasKesehatan Kota Bandar
Lampung yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar di 5 kelurahan binaan
dikecamatan Teluk Betung Barat yaitu Kelurahan Bakung, Negeri Olok Gading, Kuripan,
sukarame II, Batu putuk.

PASAL 2
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Para pihak sepakat untuk mlakukan kerjasama dalam pengawasan dan pembinaan pelayanan
terhadap pasien dan akibat yang ditimbulkan dari kegiatan pelayanan tersebut.

PASAL 3
WAKTU DAN PROSEDUR PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
Pelayanan dan pengobaan kesehatan bidan praktek mandiri dilaksanakan setiap hari.

PASAL 5
PEMBIAYAAN DAN WAKTU PERJANJIAN
SERTA PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Segalapembiayaan yang diakibatkan dari pelayanan pasien ditanggung oleh pihak pertama,
perjanjian ini berlaku hingga kedu belah pihak secara musyawarah menghentikan perjanjian ini.
Adanya perselisihan yang timbul diselesaikan secarakekeluargaan dan musyawarah untuk
mufakat.

Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) , asli masing-masing sama bunyinya
serta mempunyai kekuatan hokum samasetelah ditandatangani oleh para pihak.
Pihak pertama pihak kedua
Penanggung jawab Bidan Praktik Mandiri Kepala Puskesmas Bakung

Bdn.Husnawati, S.ST., SKM dr. Dewi Retnosari