PERJANJIAN KERJASAMA

(MOU)

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

(PUSKESMAS) WARA

D
E
N
G
A
N
KLINIK BIDAN NASIRA
2018
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) WARA
DENGAN
KLINIK BIDAN NASIRA PALOPO

NOMOR: / /PKM B/PLP/V/2018

Pada hari ini sabtu tanggal 01 Mei 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :TENRIGAU NURSIM, SKM
NIP : 19751017 200604 2 007
Jabatan :Kepala Puskesmas Wara
Alamat institusi :Jalan Muin Sadewang No. 20 B Palopo

Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya
di sebut PIHAK KESATU,

2. Nama : Dr. RATNA HAMID, Sp. OG, M.Kes

Nip :
Jabatan : Klinik Bidan Nasira
Alamat institusi : Jl. Anggrek Blok BB 20

Dalam hal ini bertindak atas nama klinik praktek mandiri , selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan

perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan pemeriksaan HIV pada Ibu hamil,
dengan ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 1
1. Pihak Kesatu menunjuk Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima
penunjukan Pihak Kesatu untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi Ibu
hamil.

2. Sasaran Pelayanan Kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini

adalah semua Ibu hamil yang datang memeriksakan diri di klinik praktek
mandiri ini.

3. Jenis pelayanan yang diberikan oleh Pihak kedua adalah screaning HIV pada
semua Ibu hamil yang berkunjung dan selanjutnya akan memberikan laporan
 register pasien ke Pihak Kesatu yang selanjutnya akan diinput kedalam
aplikasi SIHA.

4. Pelayanan yang diberikan seperti tersebut dalam ayat (3) Pasal ini diberikan
sesuai standar, sehingga Ibu hamil mendapat pelayanan kesehatan yang
memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

5. Ibu hamil yang reaktif pada pemeriksaan reagen pertama oleh Pihak Kedua
akan dirujuk ke puskesmas selaku Pihak Pertama yang selanjutnya akan
dilanjutkan untuk pemeriksaan HIV dengan menggunakan reagen kedua dan
reagen ketiga.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Maksud kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas
Wara selaku Pihak Kesatu klinik bidan nasira selaku Pihak Kedua, dalam
peningkatan pelayanan kesehatan terkhusus pada Ibu hamil.

2. Tujuan kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan
fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik,

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasal 3

1. Pihak Kesatu menunjuk Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima

penunjukan Pihak Kesatu untuk melaksanakan pelayanan kesehatan
pemeriksaan HIV bagi Ibu hamil yang datang berkunjung.

2. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap hasil pemeriksaan HIV reagen 1

Ibu hamil dan menjaga kerahasian status rekam medik pasien.

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4

1. Pelayanan pemeriksaan screaning HIV pada Ibu hamil dilakukan setiap kali
ada Ibu hamil yang datang berkunjung ke tempat layanan.
2. Pemeriksaan HIV pada Ibu hamil menggunakan RDT HIV reagen pertama.

ANGGARAN BIAYA
Pasal 5
1. Anggaran biaya pemeriksaan HIV pada Ibu hamil disesuaikan dengan
anggaran yang ditetapkan oleh klinik bidan Nasira.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal7
1. Untuk keperluan evaluasi, Pihak Kedua berkewajiban melakukan pencatatan
register ibu hamil yang diperiksa sesuai dengan form individu HIV dan akan
diberikan ke Puskesmas selaku pihak kesatu untuk melakukan pengiputan
data ke aplikasi SIHA.

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 8
1. Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, terhitung mulai tanggal 1
mei 2018 sampai 30 April 2021
2. Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua
mengajukan permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya
kerjasama ini kepada Pihak Kesatu.
3. Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru,
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap
berlaku.

PERUBAHAN
Pasal 9
1. Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan
kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen perjanjian yang
menjadi lampiran dalam perjanjian ini.
2. Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun
Anggaran yang sedang berjalan.

PERSELISIHAN
Pasal 10
1. Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan
kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah
dan mufakat.
2. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak
Kedua tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.
 PENUTUP
Pasal 11
1. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan
dirumuskan kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
2. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak dan di buat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di
pihak Pihak Kedua.

Ditetapkandi : Palopo
Tanggal : 1 Mei 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

DIREKTUR KEPALA PUSKESMAS
KLINIK BIDAN NASIRA

Dr. Ratna Hamid, Sp. OG, M.Kes TENRIGAU NURSIM, SKM

NIP.19751017 200604 2 007