IDENTIFIKASI PASIEN

Ditetapkan Oleh
INDIKATOR No.Dokumen : Kepala Puskesmas
MUTU Wara Kota Palopo
LAYANAN No.Revisi :
PUSKESMAS KLINIS
WARA KOTA Tanggal Terbit :
PALOPO Halaman : Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

No Uraian Target Strategi Penanggung Frekuensi Keterangan

Jawab Pengukuran
1 Pelaksanaan prosedur Seluruh Menanyakan minimal dua identitas, untuk Dokter, Perbulan
identifikasi pasien kegiatan dirawat jalan menanyakan nama dan perawat,
dilakukan dengan tepat yang tanggal lahir sedangkan di rawat inap petugas
dan benar. Prosedur memerluka menanykan nama dan cek nomor rekam laboratoriu
identifikasi dilakukan n medis m, bidan,
pada saat : idenfitikasi apoteker
a. Melakukan tindakan pasien.
dan prosedur 100%.
b. Memberikan obat
c. Pengambilan sampel
darah
d. Pengambilan sampel
lain untuk
pemeriksaan
 FORMAT PENCATATAN IDENTIFIKASI PASIEN

No Tangga Unit Profesi Jenis kegiatan yang dilakukan dan memerlukan identifikasi Pelaksanaan
l pasien identifikasi pasien
dilakukan tepat
dan benar
(Ya/Tidak)
 PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
Ditetapkan Oleh
INDIKATOR No.Dokumen : Kepala Puskesmas
MUTU Wara Kota Palopo
LAYANAN No.Revisi :
PUSKESMAS KLINIS
WARA KOTA Tanggal Terbit :
PALOPO Halaman : Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

No Uraian Target Strategi Penanggung Frekuensi Keterangan

Jawab Pengukuran
1 Pelaksanaan prosedur - Mengecek ketepatan instruksi dengan Dokter, Perbulan
pelayanan penunjang identitas pasien sebelum melakukan perawat,
diagnosis dilakukan tindakan pelayanan pemeriksaan bidan,
dengan tepat dan benar. penunjang diagnosis Petugas
- Pelayanan disesuaikan dengan SPO laboratoriu
m
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
No Tangga Nama No. kartu Tindakan pelayanan penunjang Benar orang Benar prosedur Keteranga
l pasien diagnosis (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) n
 PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIKA
Ditetapkan Oleh
INDIKATOR No.Dokumen : Kepala Puskesmas
MUTU Wara Kota Palopo
LAYANAN No.Revisi :
PUSKESMAS KLINIS
WARA KOTA Tanggal Terbit :
PALOPO Halaman : Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

No Uraian Target Strategi Penanggung Frekuensi Keterangan

Jawab Pengukuran
1 Kesalahan pemberian obat - Dilakukan pemeriksaan penunjang Dokter, Perbulan
antibiotik. dalam menegakkan diagnosis apoteker
-
 FORMAT PENCATATAN PEMBERIAN OBAT ANTIBIOTIK
No Tangga Unit Nama obat antibiotik Penyebab kesalahan Tindak lanjut Keterangan
l yang salah diberikan
 PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Ditetapkan Oleh
INDIKATOR No.Dokumen : Kepala Puskesmas
MUTU Wara Kota Palopo
LAYANAN No.Revisi :
PUSKESMAS KLINIS
WARA KOTA Tanggal Terbit :
PALOPO Halaman : Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

No Uraian Target Strategi Penanggung Frekuensi Keterangan

Jawab Pengukuran
1 Kepatuhan petugas Setiap - Mencuci tangan sebelum dan setalh Dokter, Perbulan
kesehatan dalam prosedur melakukan kontak dengan pasien perawat,
melakukan cuci tangan tindakan - Menggunakan alat perlindungan diri bidan,
dan penggunaan APD setiap melakukan prosedur tindakan. apoteker
2. Pelaksanaan strelisisasi Tiap hari - Sterilisasi dilaksanakan setiap habis Koordinator Perhari
alat-alat kesehatan jaga pagi, siang dan malam unit layanan
klinis

FORMAT PENCATATAN PENANGANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

No Tangga Unit Petugas Kepatuhan Kepatuhan Pelaksanaan Keterangan

l mencuci tangan menggunakan APD sterilisasi alat
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
 PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Ditetapkan Oleh
INDIKATOR No.Dokumen : Kepala Puskesmas
MUTU Wara Kota Palopo
LAYANAN No.Revisi :
PUSKESMAS KLINIS
WARA KOTA Tanggal Terbit :
PALOPO Halaman : Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

No Uraian Target Strategi Penanggung Frekuensi Keterangan

Jawab Pengukuran
1 Koor. Unit Perbulan
rawat inap
(KIA)
 FORMAT PENCATATAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH
No Nama pasien No.RM Tanggal & Klasifikasi Tindak lanjut Pelaporan Ket
Jam pasien perlukaan Insiden ke
jatuh tim KPP
(Ya/Tidak)

Keteranga:
Klasifikasi perlukaan :
None : Pasien tidak mengalami perlukaan
Minor : Menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet
Moderate : Menyebabkan luka robek yang perlu dijahit dan keseleo pada sendi dan otot
Major : Menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang dan membutuhkan konsultasi untuk neurogical
Death : Pasien meninggal akibat luka jatuh