Formulir yang digunakan dalam Penatalaksanaan Konseling

Pra dan Pasca Tes HIV

Digunakan dalam Konseling Pra tes (disimpan konselor)

Formulir Persetujuan Tes HIV

Saya yang bernama dibawa ini telah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal-hal sebagai berikut:
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan
ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya
menyetujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan
kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV.
Tanda Tangan/Cap Jempol Tanda Tangan

(Nama Klien) (Nama Konselor)

(Diberikan kepada klien untuk pemeriksaan ke laboratorium)

Formulir Rujukan Permintaan Pemeriksaan Anti HIV

Tanggal :
Kode. Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan : □ Ya □ Tidak
Klien memiliki risiko tertular HIV : □ Ya □ Tidak
Klien menunjukan gejala AIDS : □ Ya □ Tidak

Menyetujui pemeriksaan darah,

Nama Terang Dokter :

 (Kartu kunjungan klien untuk ditunjukkan saat konseling pasca tes HIV)

Formulir Konseling Pasca Tes HIV

(Di beberapa layanan kesehatan menggunakan kartu pendaftaran pasien)

Tanggal :
Kode. Klien :
Tanda Tangan:
Nama Dokter:
 (Formulir Hasil Pemeriksaan Tes HIV)

No Rekam Medis Pasien : --

LAPORAN TES HIV ANTI BODI

Kode Klien : ____________________ Tanggal : __/__/__

LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1.
 Reaktif  Non Reaktif
2.
 Reaktif  Non Reaktif
3.
 Reaktif  Non Reaktif

HASIL AKHIR

 Non Reaktif  HIV Reaktif

_________________________
Tanda tangan yang berwenang
Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini.
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien

(Formulir Hasil Pemeriksaan Tes HIV)

No Rekam Medis Pasien : --

LAPORAN TES HIV ANTI BODI

Kode Klien : ____________________ Tanggal : __/__/__

LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1.
 Reaktif  Non Reaktif
2.
 Reaktif  Non Reaktif
3.
 Reaktif  Non Reaktif

HASIL AKHIR

 Non Reaktif  HIV Reaktif

_________________________
Tanda tangan yang berwenang
Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini.
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien