PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
Jalan. Anggrek No. 171 Telp. 0471-24016 Fax 0471-21332 Palopo 91923

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /1.4/PLP/ /2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : dokter pelaksana vaksinasi

Instansi :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah dilakukan screening oleh dokter dari Tim Vaksinasi ................................................

maka yang bersangkutan

● Tidak dapat diberikan vaksinasi Covid-19 karena memiliki riwayat

penyakit.............................. sehingga tidak sesuai dalam kriteria penerima vaksin
covid-19
● Tunda pemberian vaksinasi Covid-19 karena kondisi saat ini tidak sesuai dalam
kriteria penerima vaksin covid 19 dengan diagnosa.............................. sehingga perlu
dilakukan pengobatan di fasilitas kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Palopo, 2022

Mengetahui,

Dokter Pelaksana Vaksinasi

NIP.