EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM

PELAYANAN KLINIS
No.Dokumen : WRP/FORM/PMKP/01
KUISIONER No.Revisi : 0
Tanggal Terbit : 21 september 2015
Halaman :1

PUSKESMAS Tenrigau Nursim,SKM

WARA NIP. 19751017 200604 2007
KOTA PALOPO
A. Petunjuk pengisian.
1. Isilah daftar pernyataan dibawah ini secara jujur menurut pendapat saudara,
2. Berikan tanda checklist (√) pada kolom yang saudara pilih.
B. Kuisioner perilaku petugas dalam memberikan pelayanan klinis
No Pernyataan Selalu Kadang- Tidak
. kadang pernah
1. Petugas datang tepat waktu
2. Petugas berpenampilan bersih dan rapi
3. Petugas memulai pelayanan sesuai dengan jam waktu
pelayanan
4. Petugas melakukan verifikasi identitas (nama dan umur)
sebelum melakukan prosedur
5. Petugas selalu menjelaskan prosedur sebelum melakukan
tindakan
6. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar
prosedur operasional (SPO)
7. Petugas memberikan bantuan kepada pasien saat dalam
kesulitan
8. Petugas bersedia mendengarkan keluhan pasien
9. Petugas dalam bekerja menggunakan APD
10. Petugas berada di puskesmas pada saat jam kerja
11. Petugas melakukan komunikasi secara efektif dalam
pelayanan
12. Petugas meminta persetujuan/penolakan setiap tindakan
medis yang beresiko kepada pasien
13. Petugas mendokumentasikan setiap pelayanan/tindakan
yang dilakukan
14. Petugas (dokter) melakukan peresepan secara rasional
terutama untuk penggunaan antibiotik
15. Petugas (farmasi) memberikan informasi tentang
penggunaan obat dan efek samping obat.