CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Palopo Puskesmas : Wara Tanggal : 28 April 2021

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/

Pusk Fasyankes KKP

lainnya
1 Puskesmas Wara Tompotikka Wara X
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi di pos pelayanan (Pkl.) 08.00
Selesai supervisi di pos pelayanan (Pkl.) 13.00

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y
2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y
3 Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD Y
4 Peralatan skrining tersedia Y
5 Antrian yang teratur Y
6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y
Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu menjaga jarak
7 Y
aman 1-2 meter
8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y
B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung Y
2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y
3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y
Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan
4 Y
memberikan imunisasi
Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum
5 Y
melakukan penyuntikan
Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi elektronik kepada
6 Y
pengunjung yang telah diimunisasi
7 Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling) Y
8 Tidak melakukan recapping Y
9 Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box

1   Y  
Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak

2 dilakukan recapping) Y  
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan Y  
Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke

4 kantong limbah Y  
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format Pelaporan KIPI tersedia     Y  
Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan,

2 pelaporan) Y  
3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan? Y
 4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y
E SUPERVISI        
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini Y  
F COLD CHAIN        
Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak

dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran

1 kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) Y  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y
Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat

pemantau suhu dlm vaccine carrier) Ctt: Vaksin dengan platform inactivated

3 disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar

4 matahari langsung Y
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier    
G LOGISTIK        
1 Jumlah vaksin memadai     Y  
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai     Y  
3 Safety box memadai     Y  
4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B Y  
5 ADS tidak kadaluarsa Y
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai
1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara T    
2 Ada informasi kegiatandari radio/TV Y    
3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader Y    
4 Mengetahui umur sasaran kegiatan Y    
I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN
Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu
1 Y
Vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan Ctt: Vaksin dengan platform

inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya

2 menyesuaikan Y
3 Ada grafik suhu (harian) Y
J PENANGANAN KIPI
1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y
3 Ada mekanisme rujukan yang jelas T
K MANAJEMEN LIMBAH
1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y
2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervise dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui

https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb