PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DIAN MEDISA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor:

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , para
pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Dian Wulaningsih
Jabatan : Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Dian Medisa
Alamat : Jl. Raya Sragen – Ngawi KM 11 Karanganyar Sambungmacan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Rawat Inap Dian Medisaselanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr. Achyarnis
Jabatan : Diektur Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
Alamat : Jl. Ahmad Yani No 100 Sragen Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Rizky Amalia selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Klinik Pratama Rawat Inap Dian Medisa yang
memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Rizky Amalia Sragen dengan Status Kelas D
Terakreditasi Perdana yang memberikan Pelayanan Kesehatan Lanjutan.
 3. Bahwa Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan pasien yang
memerlukan pelayanan rujukan.
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

BAB I
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Pasal 1
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah – istilah dibawah ini
memilikipengertian – pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUAsehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA.
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur,
jenis kelamin, alamat, diagnosis penyakit, terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan
tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA . Surat Rujukan harus ditanda
tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memerlukan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA.
5. Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosis yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari
PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS Center
yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit
 8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan Para Pihak.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.

BAB III
LINGKUP LAYANAN KESEHATAN
Pasal 3
Rujukan Pelayanan Kesahatan dari Pihak Pertama ke Pihak Kedua merupakan rujukan penunjang
yang dilaksanakan apabila pada Pihak Pertama tidak terdapat sarana peralatan tenaga medis spesial
yan dibutuhkan oleh pasien Pihak Pertama.
Lingkup Pelayanan Kesehatan yang dimaksud adalah :
1. Gawat Darurat
2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
4. Tindakan medis operatif/pembedahan
5. Tindakan medis non operatif
6. Pemeriksaan tindakan penunjang medis
7. Obat-obatan yang diperlukan pasien sesuai dengan kebutuhan medis
8. Perawatan Insentif (ICU)
9. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)
10. Peminjaman mobil ambulans dan Timnya apabila terjadi disaster
11. Pelayanan rujukan penangan pasien program-program kesehatan, diantaranya HIV/AIDS.
TB DOTS, dan program lain yang memerlukan rujukan
 BAB IV
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Pasal 4
1. Prosedur Rujukan Rawat Jalan bagi pasien tidak dalam keadaan gawat darurat: Pihak Kedua
menerima pasien dari Pihak Pertama dengan pasien membawa surat rujukan dari Pihak Pertama
kemudian pasien akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai klinik rawat jalan yang dituju
dalam surat rujukan. Apabila diperlukan rawat inap maka dilakukan sesuai dengan alur yang
ada di Pihak Kedua
2. Prosedur Rujukan Gawat Darurat
Dalam keadaan gawat darurat/emergency pasien dapat langsung masuk Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dengan atau tanpa membawa surat rujukan dari Pihak Pertama
3. Kebutuhan informasi dalam surat rujukan dan prosedur persiapan rujukan mengacu pada
peraturan yang berlaku.
BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun terhitung sejak 1 Agustus 2019 sampai dengan
tanggal 31 Juli 2022.
2. Selama perjanjian ini sedang berjalan, kemudian salah satu pihak memutuskan perjanjian ini
maka harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 2 bulan
sebelumnya dengan disertai alasan-alasannya.
3. Perjanjiam dapat diperpanjang kembali apabila disetujui oleh kedua belah pihak dengan
ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini maka Pihak Pertama harus
mengajukan permohonan secara tertulis pada Pihak Kedua tentang perpanjangan perjanjian
kerjasama tersebut selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
BAB VI
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE )
Pasal 6
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: Suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
 mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini.
2. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum,kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.
3. Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain.
4. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur
tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut.
5. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa
Force Majeur berakhir. Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kerjasama ini.Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 7
(1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan jalan musyawarah.
(2) Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka PARA PIHAK
telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan dan memilih domisili hukum tetap dan umum di
kantor kepaniteraan Pengadilan Negeri Sragen
 BAB VIII
ADDENDUM
PASAL 8
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
BAB IX
PENUTUP
Pasal 9
1. Hal-hal yang belumcukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum
(perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap
hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA
PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
INAP DIAN MEDISA RIZKY AMALIA

dr. DIAN WULANINGSIH dr. ACHYARNIS