SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS POLONIA MEDAN
DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SANTI MELIALA
TENTANG PENGAMBILAN VAKSIN IMUNISASI PASIEN

Nomor Pihak I : /98/PKB/VI/2023

Nomor Pihak II : 014/KL-5/VI/2023

Pada hari Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (22/06/2023), para
pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr. Cut Elmi Harmiyanur,M.Kes selaku Kepala UPT Puskesmas Polonia Medan yang berkedudukan di Gg
A Jl. Pendidikan Polonia Kec. Medan Polonia , dalam hal ini atas nama Puskesmas Polonia Medan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. dr. Ria Octaviana T selaku Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Santi Meliala yang berkedudukan di JL.
Starban No 34 Medan Polonia untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dalam pelayanan Imunisasi pasien sebagai berikut :

PASAL I
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja sama penyediaan
layanan kesehatan dalam hal ini Vaksin bagi peserta imunisasi Balita
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan imunisasi bagi
Balita.

PASAL II
Ruang Lingkup Perjanjian

Pihak Pertama menyediakan vaksin imunisasi balita kepada Pihak kedua untuk melakukan pelayanan
imunisasi selanjutnya.

PASAL III
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Hak PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan data, informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana PIHAK KEDUA serta
informasi lain tentang pelayanan imunisai Balita (termasuk melihat rekam medis balita) jika diperlukan.
2. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah pendistribusian vaksin
berdasarkan jumlah kunjungan imunisasi balita, paling lama tanggal 5 setiap bulannya
3. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;

Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Menyediakan vaksin yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA secara berkala setiap bulan;
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

Halaman 1 dari 2

Paraf PIHAK I Paraf PIHAK II

HAK Pihak Kedua :

1. Mendapatkan Vaksin
2. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta;

Kewajiban PIHAK KEDUA :

1. Memberikan data, informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan informasi kepada pihak
PERTAMA tentang pelayanan imunisasi balita (termasuk melihat rekam medis balita jika diperlukan).
2. Membawa bukti permintaan pengambilan vaksin yang telah di tandatangani oleh penanggung jawab
3. Memberikan hasil laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta,
paling lama tanggal 5 setiap bulannya
4. Petugas menyediakan tempat vaksin (termos dan pendingin) dan fasilitas lainnya demi berlangsungnya
pelayanan imunisasi.
5. Melaksanakan tata laksana pelayanan imunisasi sesuai SOP
6. Melaksanakan dan mendukung seluruh program imunisasi yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL IV
Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal dua puluh (agar disesuaikan dgn tgl tanda tangan) dan akan
berjalan sesuai otomatis kecuali ada pembatalan dari salah satu pihak maka pemberitahuan tertulis harus
disampaikan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan atas kesepaktan kedua belah pihak.

PASAL V
Apabila timbul perbedaan atau perselisihan dalam melaksanakan Perjanjian maka kedua belah pihak sepakat
akan menempuh penyelesaian secara muyawarah.

PASAL VI
Apabila terjadi perubahan dan hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini maka akan diatur lebih lanjut
dalam satu amandemen yang merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikianlah surat perjanjian ini di buat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak sebagai tanda persetujuan
dan dibuat rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai secukupnya dan masing-masing pihak mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT. Puskesmas Medan Polonia Klinik Pratama Rawat Inap Santi Meliala

dr. Cut Elmi Harmiyanur,M.Kes dr. Ria Octaviana T

Kepala UPT Direktur

Halaman 2 dari 2

Paraf PIHAK I Paraf PIHAK II