KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

WILUJENG
Jl. P atimura S ukoharjo 2, P ringsewu - Lampung

PERJANJIAN KERJA SAMA (MOU)

ANTARA PEMILIK SARANA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WILUJENG DENGAN DOKTER
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WILUJENG

Pada hari ini, hari Jum’at tanggal 05 bulan Oktober tahun 2018 telah terjadi Perjanjian
Kerja sama antara :

1.Nama : Hi. Subani, S.Kep, M.Kes

Pekerjaan : Pimpinan Klinik

Alamat : Jl. Patimura, Sukoharjo 2, Kecamatan Sukoharjo, Kabupaten Pringsewu.

Bertindak sebagai Pemilik klinik yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Vestia Eva Yupita

Pekerjaan : dokter Klinik

Alamat : Sri Rahayu, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Pringsewu.

Bertindak sebagai dokter klinik yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu :

Bahwa PIHAK KEDUA melakukan tugas profesi sebagai dokter untuk bekerja di sarana
Klinik Pratama Rawat Inap Wilujeng dari PIHAK PERTAMA

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan diri sebagai dasar untuk
melakukan kerjasama, dan para pihak tersebut diatas terlebih dahulu menerangkan sebagai
berikut :
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Perjanjian ini bersifat mengikat kedua belah pihak yang mengadakan perjanjian sebagai dasar
untuk melakukan kerjasama yang di maksud.

Kejelasan mengenai hak dan kewajiban masing-masing pihak atas kerjasama ini.

PASAL 2
PELAYANAN PROFESI DOKTER DI KLINIK

Pihak kedua selaku dokter di Klinik Pratama Rawat Inap Wilujeng bertanggung jawab atas
pelayanan kedokteran yang di lakukan kepada pasien ( Rawat inap, Rawat Jalan dan Rujukan)

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Hak pihak pertama

a. Meminta klarifikasi dari pihak kedua tentang masalah-masalah yang dapat timbul
dalam kaitan dengan pelayanan terhadap pasien.
b. Klarifikasi kepada pihak kedua bila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan tugas .

2. Kewajiban pihak pertama

a. Menyediakan fasilitas medis dan penunjang medis termasuk obat-obatan.
b. Memberikan imbalan kepada pihak kedua sesuai dengan system yang telah di
tetapkan, Antara lain :

Rawat Jalan :

- Rp. 2.500.000 ( jasa dokter praktik 4 jam /3 hari/minggu/bulan)

- Rp. 15.000 ( jasa pasien umum / orang)
- Rp 2.500 ( jasa pasien BPJS / orang )
- 35 % dari jasa tindakan yang di lakukan apabila ada pasien umum

Rawat inap :

- Rp. 25.000 ( jasa visite untuk pasien umum )

- Rp. 10.000 ( jasa visite untuk pasien BPJS )

Dokter dengan STR dan SIP ( Penanggung jawab) : Rp. 1.500.000

Dokter dengan STR dan SIP ( Pelaksana ) : Rp. 1.000.000

Praktik dokter Pengganti : Jasa dokter praktik Rp. 50.000 / jam

Di ambil dari jasa dokter pemberi tugas.
 Jasa lain-lain sesuai dengan ketentuan diatas.

3. Hak Pihak kedua

a. Menggunakan fasilitas medis dan penunjang medis yang tersedia secara hati-hati dan
bertanggung jawab dalam melayani pasien.
b. Menerima imbalan sesuai dengan system yang telah di tetapkan.
c. Menyampaikan usul kepada pihak pertama demi untuk di pertimbangkan.

4. Kewajiban Pihak kedua

a. Bertanggung jawab setiap keputusan dan tindakan medis dalam melayani pasien
b. Memberikan pelayanan kepada pasien dengan sebaik-baiknya dan menjunjung tinggi
kode etik kedokteran dengan kesungguhan memberi pelayanan martabat profesi
dokter.
c. Mengisi list /formulir pemeriksaan pasien secara lengkap pada lembar yang
disediakan dari pasien yang di periksanya.
d. Memberi jasa praktik dokter Rp.50.000 / jam kepada dokter penggantinya.
e. Mengikuti / Menghadiri Undangan yang di minta oleh pihak pertama terkait dengan
profesi dokter .

Pasal 4
Waktu dan jam kerja

1. Hari kerja : 3 hari dalam satu minggu

2. Waktu : Jam 16.00 wib s/d Jam 20.00 wib
3. Hari Minggu Libur

Pasal 5
Jangka waktu perjanjian

Perjanjian kerja ini berlaku sesuai tanggal yang di tetapkan , berlaku dalam jangka waktu 1
tahun dan akan di tinjau ulang jika ada perbaikan .

Pasal 6
Penutup

Kesepakatan ini di buat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan ,
Hal –hal apabila ada perbaikan yang perlu di sepakati bersma maka di adakan musyawarah .
Pihak Pertama Pihak Kedua

(Hi.Subani,S.Kep.M.kes.) ( dr.Vestia Eva Yupita )

 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

WILUJENG
Jl. P atimura S ukoharjo 2, P ringsewu - Lampung

PERJANJIAN KERJA SAMA (MOU)

ANTARA PEMILIK SARANA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WILUJENG DENGAN DOKTER
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WILUJENG

Pada hari ini, hari Jum’at tanggal 05 bulan Oktober tahun 2018 telah terjadi Perjanjian
Kerja sama antara :

1.Nama : Hi. Subani, S.Kep, M.Kes

Pekerjaan : Pimpinan Klinik

Alamat : Jl. Patimura, Sukoharjo 2, Kecamatan Sukoharjo, Kabupaten Pringsewu.

Bertindak sebagai Pemilik klinik yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Rian Raditiya

Pekerjaan : dokter Klinik

Alamat : Wates , Kecamatan Gading Rejo, Kabupaten Pringsewu.

Bertindak sebagai dokter klinik yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu :

Bahwa PIHAK KEDUA melakukan tugas profesi sebagai dokter untuk bekerja di sarana
Klinik Pratama Rawat Inap Wilujeng dari PIHAK PERTAMA

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan diri sebagai dasar untuk
melakukan kerjasama, dan para pihak tersebut diatas terlebih dahulu menerangkan sebagai
berikut :
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Perjanjian ini bersifat mengikat kedua belah pihak yang mengadakan perjanjian sebagai dasar
untuk melakukan kerjasama yang di maksud.

Kejelasan mengenai hak dan kewajiban masing-masing pihak atas kerjasama ini.

PASAL 2
PELAYANAN PROFESI DOKTER DI KLINIK

Pihak kedua selaku dokter di Klinik Pratama Rawat Inap Wilujeng bertanggung jawab atas
pelayanan kedokteran yang di lakukan kepada pasien ( Rawat inap, Rawat Jalan dan Rujukan)

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1 Hak pihak pertama

c. Meminta klarifikasi dari pihak kedua tentang masalah-masalah yang dapat timbul
dalam kaitan dengan pelayanan terhadap pasien.
d. Klarifikasi kepada pihak kedua bila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan tugas .

2 Kewajiban pihak pertama

c. Menyediakan fasilitas medis dan penunjang medis termasuk obat-obatan.
d. Memberikan imbalan kepada pihak kedua sesuai dengan system yang telah di
tetapkan, Antara lain :

Rawat Jalan :

- Rp. 2.500.000 ( jasa dokter praktik 4 jam /3 hari/minggu/bulan)

- Rp. 15.000 ( jasa pasien umum / orang)
- Rp 2.500 ( jasa pasien BPJS / orang )
- 35 % dari jasa tindakan yang di lakukan apabila ada pasien umum

Rawat inap :

- Rp. 25.000 ( jasa visite untuk pasien umum )

- Rp. 10.000 ( jasa visite untuk pasien BPJS )

Dokter dengan STR dan SIP ( Penanggung jawab) : Rp. 1.500.000

Dokter dengan STR dan SIP ( Pelaksana ) : Rp. 1.000.000
 Praktik dokter Pengganti : Jasa dokter praktik Rp. 50.000 / jam
Di ambil dari jasa dokter pemberi tugas.
Jasa lain-lain sesuai dengan ketentuan diatas.

3 Hak Pihak kedua

a. Menggunakan fasilitas medis dan penunjang medis yang tersedia secara hati-hati dan
bertanggung jawab dalam melayani pasien.
b. Menerima imbalan sesuai dengan system yang telah di tetapkan.
c. Menyampaikan usul kepada pihak pertama demi untuk di pertimbangkan.

4 Kewajiban Pihak kedua

a. Bertanggung jawab setiap keputusan dan tindakan medis dalam melayani pasien
b. Memberikan pelayanan kepada pasien dengan sebaik-baiknya dan menjunjung tinggi
kode etik kedokteran dengan kesungguhan memberi pelayanan martabat profesi
dokter.
c. Mengisi list /formulir pemeriksaan pasien secara lengkap pada lembar yang disediakan
dari pasien yang di periksanya.
d. Memberi jasa praktik dokter Rp.50.000 / jam kepada dokter penggantinya.

Pasal 4
Waktu dan jam kerja

1. Hari kerja : 3 hari dalam satu minggu

2. Waktu : Jam 16.00 wib s/d Jam 20.00 wib
3. Hari Minggu Libur

Pasal 5
Jangka waktu perjanjian

Perjanjian kerja ini berlaku sesuai tanggal yang di tetapkan , berlaku dalam jangka waktu 1
tahun dan akan di tinjau ulang jika ada perbaikan .

Pasal 6
Penutup

Kesepakatan ini di buat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan ,
Hal –hal apabila ada perbaikan yang perlu di sepakati bersma maka di adakan musyawarah .
Pihak Pertama Pihak Kedua

(Hi.Subani,S.Kep.M.kes.) ( dr.Rian Raditiya )