PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD. Dr.R SOEDJATI PURWODADI GROBOGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM KI AGENG SELO WIROSARI
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN RADIOLOGI

Nomor : /RSU-PKS/IX/2022:
Nomor : 019.5/1302 /XII/2022:

Pada hari ini Selasa tanggal tiga belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, yang
bertandatangan di bawah ini :

1. dr. Edi Mulyanto, M.Kes.,Sp.S, M.Si. Med selaku Direktur RSUD. Dr.R SOEDJATI
PURWODADI GROBOGAN, berkedudukan di Jl. D.I Panjaitan No. 36 Purwodadi-
Grobogan, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD. Dr.R SOEDJATI
Purwodadi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KI AGENG SELO WIROSARI, dalam hal ini diwakili
oleh
dr. Agung Probo Muljono, M.Si, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ki Ageng
Selo Wirosari yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Purwodadi Blora km 19
Kunden, Wirosari Grobogan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dalam hal ini, secara sendiri-sendiri disebut pihak dan secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama tentang Rujukan
Pelayanan Radiologi, dengan sebelumnya menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa RSUD. Dr.R SOEDJATI Purwodadi adalah Rumah Sakit Kelas B bergerak dalam
bidang usaha pelayanan kesehatan yang terletak di kabupaten Grobogan, yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan dan medis yang bermutu.
2. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Ki Ageng Selo Wirosari adalah Rumah Sakit Umum
Kelas D, non pendidikan.

1/8
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) PIHAK KEDUA akan merujuk pasien untuk pemeriksaan Radiologi kepada PIHAK
PERTAMA, dimana PIHAK PERTAMA akan menerima maksud tersebut dengan
melaksanakan pemeriksaan Radiologi sesuai dengan permintaan PIHAK KEDUA dan
berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
(2) PIHAK KEDUA akan merujuk pasien untuk pemeriksaan Radiologi Konvensional kepada
PIHAK PERTAMA apabila fasilitas Radiologi Konvensional yang dimiliki PIHAK KEDUA
tidak dapat dioperasionalkan, dimana PIHAK PERTAMA akan menerima maksud tersebut
dengan melaksanakan pemeriksaan Radiologi Konvensional sesuai dengan permintaan PIHAK
KEDUA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
Pasal 2
PENJAMINAN MUTU
(1) Dalam rangka memastikan mutu, Para Pihak membutuhkan bukti penjaminan mutu atas
pemeriksaan Radiologi Konvensional dan USG yang dilakukan PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK PERTAMA menjamin bahwa peralatan Radiologi Konvensional dan USG yang
dimiliki PIHAK PERTAMA memenuhi standar mutu yang berlaku, berizin dan dioperasikan
oleh tenaga yang memiliki kompetensi.
(3) Dalam hal penjaminan mutu ini PIHAK KEDUA membutuhkan bukti dari PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA bersedia memberikan bukti tersebut kepada PIHAK KEDUA, berupa:
a. Sertifikat Kalibrasi dan atau Uji Fungsi dari lembaga yang berwenang, yang masih berlaku.
b. Sertifikat Perijinan dari lembaga yang berwenang yang masih berlaku.

Pasal 3
TATA CARA PELAKSANAAN
(1) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah pasien yang
memerlukan pemeriksaan Radiologi Konvensional dan USG selain Panoramic.
(2) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah pasien yang
memerlukan pemeriksaan Radiologi Konvensional pada saat peralatan dan fasilitas Radiologi
Konvensional yang dimiliki PIHAK KEDUA tidak dapat dioperasionalkan.
(3) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus memenuhi
persyaratan pengiriman pasien yang telah ditetapkan, yaitu membawa surat rujukan yang sah
dari PIHAK KEDUA.

2/8
(4) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus dilengkapi dengan
data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien: nama, tanggal lahir, jenis kelamin;
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan Radiologi Konvensional dan USG;
c. Jenis pemeriksaan dan posisi pemeriksaan yang diminta;
d. Tanggal permintaan dibuat; dan
e. Kondisi pasien saat akan dilakukan pemeriksaan (misal: puasa, sedang menjalani
therapy/ pengobatan tertentu, habis mengalami trauma, diagnosa dll) dimana hal ini
akan mempermudah proses pemeriksaan yang dilakukan PIHAK PERTAMA.
(5) Apabila pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA tidak
memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal–hal
sebagai berikut :
a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang pasien
yang dirujuk tidak lengkap, terhadap keadaan ini PIHAK KEDUA akan melengkapi
data yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis; dan
b. Menolak melakukan pemeriksaan apabila pasien yang dirujuk tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam ayat 4 pasal ini, penolakan atas
pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan
penolakan tersebut.
(6) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA akan datang sendiri/
diantar oleh PIHAK KEDUA ke lokasi Radiologi PIHAK PERTAMA.
(7) Waktu pemeriksaan untuk pasien rujukan dari PIHAK KEDUA mengikuti jadual dinas yang
berlaku di PIHAK PERTAMA.
(8) PARA PIHAK wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar Pelayanan Radiologi
ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 4
KERAHASIAN MEDIS
PARA PIHAK selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib
menjaga kerahasiaan data/ identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang–undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

3/8
 Pasal 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
(1) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK PERTAMA.
(2) Hasil pemeriksaan akan diambil PIHAK KEDUA dengan batasan waktu selambat-lambatnya 3
(tiga) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal pengambilan hasil pemeriksaan.
(3) Dan atau dengan pertimbangan praktis maka hasil pemeriksaan PIHAK PERTAMA dapat
diserahkan kepada pasien dengan amplop tertutup yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA,
pasien atau keluarganya diminta menyerahkan menyerahkan hasil pemeriksaan tersebut
langsung ke PIHAK KEDUA.
Pasal 6
PENGULANGAN PEMERIKSANAN
(1) Apabila menurut PIHAK KEDUA terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan:
a. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan diagnosa/ prognosa dokter pemeriksa di PIHAK
KEDUA atau terdapat alasan–alasan lain yang dapat dipertanggung jawabkan secara medis;
b. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim dari PIHAK KEDUA; dan
c. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang, maka pengiriman pasien rujukan dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus membawa surat rujukan dilengkapi
dengan data sebagaimana pasal 3 ayat 4 serta keterangan atau alasan mengapa harus
dilakukan pemeriksaan ulang dari dokter pemeriksa di PIHAK KEDUA.

Pasal 7
TARIF PEMERIKSAAN
(1) Tarif pemeriksaan Radiologi Konvensional yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum di Instalasi Radiologi oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK
PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30
(tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur
dalam Pasal 7 Ayat 2 pasal ini) dan antara PARA PIHAK tidak tercapai kesepakatan mengenai

4/8
 hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.
(4) Dalam hal pemeriksaan ulang yang terjadi karena kesalahan PIHAK KEDUA maka
diberlakukan tarif umum secara penuh, namun apabila pemeriksaan ulang dikarenakan
kesalahan PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA dan atau pasien dibebaskab dari
pembayaran pemeriksaan ulang, dengan ketentuan bahwa :
a. Adanya kesalahan teknis pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA ;
b. Pemeriksaan yang dilakukan tidak sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) dan
atau Prosedur tetap yang berlaku di Instalasi Radiologi PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
TATA CARA PEMBAYARAN
(1) PIHAK KEDUA atau pasien PIHAK KEDUA yang dirujuk akan membayar secara transfer
semua pemeriksaan sesuai ketentuan pembayaran yang berlaku di PIHAK PERTAMA.
(2) Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan Radiologi Panoramik dan
Radiologi Konvensional yang diminta dokter PIHAK KEDUA atas pasien yang dirujuk oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya
surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 13 Desember 2024.
(2) Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.
(3) Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan kewajiban
masing–masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan. 

Pasal 10

5/8
 FORCE MAJEURE 
(1) PARA PIHAK sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal 1
perjanjian Kerjasama ini, PIHAK PERTAMA mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK KEDUA selambat–lambatnya 3 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.
(2) Keadaan force majeure seperti tersebut pada pasal 1 Perjanjian Kerjasama ini, termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal–hal sebagai berikut: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa
bumi.
(3) Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan PARA
PIHAK melanjutkan Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah. 

Pasal 11
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN 
Selama pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berlangsung, PARA PIHAK dilarang untuk
memindahtangankan baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi Perjanjian Kerjasama ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN 
(1) Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
(2) Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan ini di Panitera Pengadilan Negeri Purwodadi Kabupaten
Grobogan. 
Pasal 13
PEMUTUSAN/ PEMBATALAN PERJANJIAN 
(1) Perjanjian Kerjasama ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/ peringatan, apabila
terjadi hal–hal seperti berikut ini:
6/8
 a. Dalam PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan–ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 Perjanjian
Kerjasama ini ;
c. PARA PIHAK berhak mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau PARA PIHAK tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau
selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
(2) Surat pemberitahuan/ peringatan sebagaimana ayat 1 (satu) di atas dilakukan secara tertulis oleh
masing–masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri ;
(3) Sehubungan dengan batal/ atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266
dan 1267 Kitab Undang–Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya Perjanjian
Kerjasama .

Pasal 14
LAIN – LAIN 
Selama berlangsungnya Perjanjian Kerjasama ini, hal hal-hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah ADDENDUM yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 15
PENUTUP 
(1) Surat Perjanjian kerjasama ini di buat rangkap 2 (dua) masing–masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.
(2) Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Purwodadi, Grobogan pada tanggal
tersebut di atas.

7/8
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RSUD. DR.R SOEDJATI PURWODADI RSUD KI AGENG SELO WIROSARI
GROBOGAN GROBOGAN

dr. Edi Mulyanto, M.Kes.,Sp.S, M.Si. Med dr. Agung Probo Muljono, M.Si.
Direktur Direktur

8/8