PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGINGI
JL. Anggur Kel Huangobotu Kec Dungingi Kota Gorontalo
e-Mail : pkmdungingi@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS DUNGINGI KOTA GORONTALO
DENGAN
PUSKESMAS KOTA SELATAN KOTA GORONTALO
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN TES CEPAT MOLEKULER (TCM) PADA
TERDUGA TUBERKULOSIS TAHUN 2023

NOMOR : / / / /2023

NOMOR : /2022

Pada hari ini, tanggal 2 (dua) bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh

Tiga (02-01-2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Muhamad MAnsyur Tojib,SKM selaku Kepala Puskesmas Dungingi

Kota Gorontalo berkedudukan di Gorontalo dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas Dungingi untuk

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. ABDUL THAIF HAMZAH,S.Kep.M.Si selaku Kepala Puskesmas Kota Selatan

Kota Gorontalo dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas

Kota Selatan, berkedudukan Gorontalo, untuk selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

akan disebut dengan “PARA PIHAK” dan masing-masing disebut “PIHAK”

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 1
1. Bahwa PIHAK KESATU adalah Puskesmas Dungingi Kota Gorontalo

selaku Puskesmas yang mengirimkan sampel Sputum TCM

suspek/pasien TBC yang ada di wilayah,maupun luar wilayah kerja

Puskesmas Dungingi yang datang berobat di Puskesmas Dungingi.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Puskesmas Kota Selatan Kota Gorontalo

yang berkedudukan di Kota Gorontalo yang menyelenggarakan layanan

pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) untuk penegakan diagnosis

pada suspek TBC.

PARA PIHAK bermaksud untuk membuat suatu Perjanjian Kerja Sama yang

bersifat teknis serta mengatur rincian pekerjaan, prosedur operasional

pekerjaan, PARA PIHAK.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK yang masing-masing

bertindak dalam kewenangannya tersebut sepakat untuk membuat,

menandatangani, dan saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama

tentang Tentang pemeriksaan sputum untuk pemeriksaan Tes Cepat

Molekuler (TCM) pada suspek TBC tahun 2023 (selanjutnya disebut

Perjanjian) dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 2
 Pasal 1

DEFINISI

Dalam Perjanjian ini (termasuk Lampiran-Lampiran) istilah-istilah

sebagaimana diuraikan di bawah ini mempunyai arti sebagaimana

dinyatakan di bawah ini, kecuali secara tegas mengartikan atau

mempersyaratkan lain:

1. Perjanjian adalah kesepakatan tertulis yang mengikat PARA PIHAK,

mengatur syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan pekerjaan yang harus

dilaksanakan termasuk lampiran-lampiran, amandemen dan/atau

addendumnya (jika ada) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan

dari Perjanjian ini.

2. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TBC adalah penyakit menular

yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (MTB), yang

dapat menyerang paru dan organ lainnya.

3. Penanggulangan Tuberkulosis yang selanjutnya disebut Penanggulan-

gan TBC adalah segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek pro-

motif dan preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif

yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan

angka kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan penularan,

mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbu-

lkan akibat Tuberkulosis.

4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,

kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah

Daerah, swasta dan/atau masyarakat.

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 3
5. Pasien TBC yang terkonfirmasi Bakteriologis: Adalah pasien TBC yang

terbukti positif pada hasil pemeriksaan contoh uji biologinya (sputum dan

jaringan) melalui pemeriksaan mikroskopis langsung, TCM TB, atau

biakan.

6. Tuberkulosis Resistan Obat (TB-RO) adalah suatu keadaan di mana ku-

man M. tuberculosis sudah tidak dapat dibunuh dengan obat anti TBC

(OAT) lini pertama. Sebelum memulai pengobatan, pada pasien dengan

Tuberkulosis Resistan Obat (TB-RO) harus dilakukan persiapan awal

termasuk melakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

Laboratorium penunjang dapat dilakukan dengan melakukan jejaring

rujukan ke Rumah Sakit Rujukan.

7. Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) seba-

gaimana dituangkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 13 tahun

2013, adalah

8. Pemeriksaan Laboratorium TB melalui pemeriksaan bakteriologis, yaitu

pemeriksaan dahak secara mikroskopis, tes cepat molekuler, biakan da-

hak, uji kepekaan dan LPA lini dua.

9. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB adalah pemeriksaan tes ce-

pat molekuler dengan metode Xpert MTB/RIF. TCM merupakan sarana

untuk penegakan diagnosis, namun tidak dapat dimanfaatkan untuk

evaluasi hasil pengobatan.

10. Turn Around Time (TAT): lamanya waktu pemeriksaan lab mulai dari

spesimen

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 4
 Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

ARA PIHAK sepakat melakukan kejasama dalam pelayanan pemeriksaan

sampel sputum TCM yang di kirim oleh PIHAK KESATU.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini, meliputi kegiatan :

1. Layanan pemeriksaan tuberkulosis berupa, Pemeriksaan tes cepat

molekuler TBC.

2. Layanan pelaporan hasil pemeriksaan TCM TBC melalui SITB

Pasal 4

SYARAT, TATA CARA PENGIRIMAN DAN PENYERAHAN SPESIMEN

1. Semua pengiriman spesimen harus memenuhi syarat-syarat yang

ditetapkan PIHAK KEDUA, (tata cara pengemasan dan label nama

suspek).

2. Apabila diminta oleh PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU dapat melakukan

pengambilan sampel ulang bilamana diperlukan.

3. Jadwal pengiriman specimen dilakukan setiap Hari Kerja

4. Pengiriman dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilengkapi

dengan formulir TB-05.

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 5
 Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK KESATU

a. Mendapatkan laporan hasil uji pemeriksaan TCM dari PIHAK KEDUA

dalam bentuk lembar hasil dan penginputan pada aplikasi SITB.

b. Mendapatkan informasi paling lambat 1x24 jam jika kuantitas dan

atau kualitas spesimen yang dikirim tidak memenuhi syarat untuk di-

uji

c. Mendapatkan konfirmasi terhadap hasil uji yang tidak sesuai klinis

untuk mendapatkan pengulangan uji.

2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyerahkan sampel sputum tuberkulosis dan TB 05 kepada PIHAK

KEDUA dalam rangka keperluan pemeriksaan.

b. Melakukan pengambilan sampel sputum ulangan bila ada specimen

yang tidak memenuhi syarat atau hasil TCM yang Indeterminate..

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima sampel sputum TCM dan TB 05 dari PIHAK KESATU.

b. Menolak spesimen yang tidak sesuai dengan kriteria yang telah diten-

tukan.

4 Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan pemeriksaan terhadap sampel sputum tuberkulosis;

b. Memberikan laporan hasil pemeriksaan TCM kepada PIHAK

PERTAMA ;

c. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA untuk setiap

perubahan yang terjadi di dalam kegiatan pemeriksaan sampel TCM.

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 6
 Pasal 6

MASA BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (Satu) tahun terhitung

sejak tanggal ditandatangani Perjanjian oleh PARA PIHAK.

2. Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana

dimaksud pada ayat 1 Pasal ini dengan ketentuan PIHAK yang akan

mengakhiri Perjanjian ini harus memberitahukan maksud tersebut

secara tertulis kepada PIHAK lainnya minimal 1 (satu) bulan sebelum

Perjanjian berakhir.

3. Perjanjian ini dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan minimal 1

(satu) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 7
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 7
 Pasal 8

PENUTUP

1 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan
diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan
kemudian mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan)
yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjan-
jian ini.
2 Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian
atau keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini
hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
3 Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( Dua ) bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Kota Selatan Kepala Puskesmas Dungingi

Kota Gorontalo Kota Gorontalo

Abdul Thaif Hamzah, S.Kep. M.Si Muhamad Mansyur Tojib, SKM

NIP. 19710915 200604 2 022 NIP. 19781120 199803 1 003

PARAF PIHAK 1

PIHAK 2 8