NOTA KESEPAHAMAN

DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

DENGAN
RUMAH SAKIT DUSTIRA
Nomor : ........./ ...... /...... / 2014
Nomor : ...... / ........... 2014.

Dasar :

1. Undang – Undang Tentang Kesehatan Nomor : 23 tahun 1992.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003,
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota, pasal (2) ayat (2).
3. Surat Menteri dalam Negeri, Nomor 443/1334/S , tanggal : 9 Juni 2005,
perihal : Program – Program Kesehatan Dasar
4. Surat Menteri Kesehatan RI, Nomor 884/Menkes/VII/2007, tanggal 31 Juli
2007, perihal : Ekspansi TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai
Kesehatan/Pengobatan Penyakit Paru
5. Surat Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik, Nomor YM.02.08/III/673/07,
tanggal 3 September 2007, perihal : Surat Edaran Penatalaksanaan TB di
Rumah Sakit.
6. Pada hari ini tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu empat belas ( 3 -1.-
2014 ) , yang bertanda tangan dibawah ini membuat Nota Kesepahaman
Upaya Penanggulangan Tuberkulosis di Kota Cimahi; yang selanjutnya :

1. DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI dalam hal ini di wakili oleh drg. Hj.
Pratiwi, MKes sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi yang
berkedudukan di Jalan Rd. Demang Hardjakusumah Komplek
Perkantoran Pemkot Cimahi gedung C Lantai 3 disebut sebagai PIHAK I
( Pihak Pertama)
2. KEPALA RUMAH SAKIT Tk.II DUSTIRA dalam hal ini diwakili oleh dr.
Basuki Triantoro,Sp.An kolonel CKM sebagai Direktur Rumah Sakit Tk.II
Dustira yang berkedudukan di Jalan Rumah Sakit No 1 Cimahi , di sebut
PIHAK II (Pihak Kedua ).

Berdasarkan kedudukan, tugas dan fungsi masing – masing pihak, sepakat

untuk membuat Nota Kesepahaman dalam upaya penanggulangan penyakit
Tuberkulosis di Kota Cimahi.
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Nota kesepahaman ini dibuat dalam rangka kerjasama antara Pihak I ( Pihak
Pertama ) dan Pihak II ( Pihak Kedua ) untuk mensukseskan upaya
penanggulangan penyakit Tuberkulosis di wilayah Kota Cimahi.

Pasal 2
Lingkup Kesepahaman

Kerjasama ini meliputi kesepahaman untuk terselenggaranya kegiatan upaya

penanggulangan penyakit Tuberkulosis melalui kegiatan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Tk.II Dustira yang mencakup :
1. Penemuan serta pengobatan penderita Tuberkulosis usia dewasa maupun
anak
2. Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 ( satu ) tersebut
diatas sesuai dengan Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
serta International Standard for Tuberculosis Care ( ISTC )
3. Keikutsertaan dalam upaya penanganan kasus Tuberkulosis secara terpadu
dan menyeluruh dengan Lembaga Kesehatan terkait ( Dinas Kesehatan,
Puskesmas maupun Unit Pelayanan Kesehatan lain ) melalui mekanisme
Sistem Jejaring Penanganan kasus Tuberkulosis setempat.

Pasal 3
Kewajiban Rumah Sakit Dustira

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis, meliputi :
a. Pencatatan tersangka penderita Tuberkulosis dengan mempergunakan form
TB 06
b. Pengisian formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium dengan
mempergunakan form TB 05
c. Pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium dengan mempergunakan form
TB 04
d. Pencatatan penderita Tuberkulosis dengan menggunakan form TB 01 dan
TB 02
e. Pengisian form TB 09 sebagai kelengkapan Rujukan Penderita Pindah
untuk menjalani pengobatan selanjutnya di Unit Pelayanan Kesehatan lain.
f. Pengisian form TB 10 bagi penderita pindahan yang menjalani pengobatan
di Rumah Sakit Dustira
g. Menyampaikan informasi kepada Dinas Kesehatan Kota Cimahi untuk
pelacakan penderita yang mangkir berobat melalui telpon ataupun sarana
lain yang memungkinkan
h. Melakukan pelaporan secara offline dan online menggunakan SITT ( Sistem
Informasi Tuberkulosis Terpadu ) ke KEMENKES secara rutin setiap
harinya.
i. Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administratif dan teknis program
kepada petugas pelaksana secara berkala bersama tim Dinas Kesehatan
Kota Cimahi yang ditunjuk

Pasal 4
Kewajiban Dinas Kesehatan Kota Cimahi

a. Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan guna kelancaran

pelaksanaan kegiatan sebgaimana tersebut dalam pasal 3 ( tiga ) sesuai
kebutuhan berupa form TB 01, TB 02, TB 04, TB 05, TB 06, TB 09, TB 10.
b. Menyediakan sarana penunjang pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
antara lain : Mikroskop Binokuler, pot dahak, kaca sediaan, reagensia dan
bahan lain sesuai kebutuhan.
c. Menyediakan paket Obat Anti Tuberkulosis sesuai kebutuhan untuk
pengobatan penderita tuberkulosis tanpa dipungut biaya
d. Membantu pelacakan penderita yang mangkir berobat serta tindak lanjut
yang diperlukan melalui mekanisme Sistem Jejaring Penanganan kasus
Tuberkulosis setempat.
e. Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administratif dan teknis
program kepada petugas pelaksana secara berkala bersama tim Rumah
Sakit Dustira yang ditunjuk
f. Melaksanakan pelatihan yang diperlukan bagi petugas pelaksana untuk
terselenggaranya kegiatan sebagaimana tersebut dalam pasal 3 ( tiga )
diatas
 Pasal 5
Anggaran Operasional

Anggaran operasional yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan

sebagaimana tersebut dalam pasal 1 (satu) sampai dengan pasal 4 (empat)
dalam Nota Kesepahaman ini dibebankan kepada anggaran operasional
masing masing pihak atau dari pihak lain yang tidak mengikat dengan tetap
berpedoman kepada Undang Undang dan Peraturan yang berlaku.

Pasal 6
Pelaksanaan

Sebagai tindak lanjut dari nota kesepahaman ini , masing masing pihak akan
menunjuk wakilnya dalam pelaksanaan kegiatan opersional :
1. Wakil dari PIHAK I ( Pertama ) adalah Pengelola Program TBC Dinas
Kesehatan Kota Cimahi sedangkan PIHAK II ( Kedua ) menunjuk dr Erika
Trisilowismi
2. Bila selanjutnya diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan
opersional sesuai dengan Nota Kesepahaman ini, kesepakatan tambahan
dapat disusun bersama oleh kedua belah pihak. Kesepakatan tambahan
yang dimaksud, merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota
Kesepahaman ini
3. Seluruh ketentuan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini dan
ketentuan tambahan yang akan dibuat tetap berpedoman kepada Undang
Undang dan Peraturan yang berlaku.

Pasal 7
Perubahan dan Peralihan

Apabila dikehendaki perubahan oleh masing masing pihak dan dijumpai

permasalahan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini , akan disampaikan
serta diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
 Pasal 8
Masa Berlaku

Nota Kesepahaman ini berlaku untuk masa waktu 5 (Lima) tahun terhitung
sejak di tanda tangani oleh kedua belah pihak dan dapat diperpanjang atas
persetujuan kedua pihak.

Pasal 9
Penutup

Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 2 ( dua )
dengan ketentuan hukum yang sama dan masing – masing dokumen
diserahkan kepada kedua belah pihak yang menandatangani.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

Kepala Rumah Sakit Tk.II Dustira Kepala Dinas Kesehatan Kota

Cimahi

drg. Hj. Pratiwi, MKes

dr.Basuki Triantoro, Sp.An Pembina Tingkat I
Kolonel CKM NRP. 33894 NIP. 19620619 198901 2001