Logo Institusi Lab Biakan/uji

kepekaan/DST

PERJANJIAN KERJA SAMA

:……………………………………..
Nomor
:……………………………………..

ANTARA

DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN

LABORATORIUM/RUMAH SAKIT……………….

TENTANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TUBERKULOSIS UNTUK PASIEN TB

RESISTAN OBAT (RO)

Pada hari ini ……… tanggal …………bulan………tahun……..… bertempat di Jakarta, yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes : Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Menular Langsung, Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan, selaku Authorized
Principal Resipient (APR) Global Fund komponen
AIDS, TB, dan Malaria (GF ATM) dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan yang berkedudukan di
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4 – 9
Jakarta Selatan 12950, selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KESATU

(diisi oleh masing-masing lab/RS) : Kepala Laboratorium / Direktur Rumah

Sakit……….. dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Laboratorium / Direktur Rumah Sakit
……………, yang berkedudukan di Jalan ………..
Nomor ... (Kota), (Provinsi), yang selanjutnya di
dalam Perjanjian Kerja Sama ini disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU Pihak Kedua

1
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama akan disebut
dengan PARA PIHAK yang menyatakan sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian
Kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dalam rangka
menegakkan diagnosis dan pemantauan pengobatan, serta meningkatkan akses pelayanan
pemeriksaan laboratorium bagi pasien Tuberkulosis (TB) resistan obat (RO)

Pasal 2
DEFINISI

Dalam Perjanjian ini (termasuk Lampiran-Lampiran) istilah-istilah sebagaimana diuraikan di

bawah ini mempunyai arti sebagaimana dinyatakan di bawah ini, kecuali secara tegas
mengartikan atau mempersyaratkan lain:

1. PIHAK KESATU adalah Authorized Principal Resipient Global Fund Aids, Tuberkulosis,
Malaria (GF-ATM) komponen Tuberkulosis Kementerian Kesehatan RI.
2. PIHAK KEDUA adalah Kepala Laboratorium/Direktur Rumah Sakit yang berkedudukan
di ………………….. (hanya disebutkan nama kota / kabnya)
3. PIHAK KESATU mewakili seluruh fasilitas layanan kesehatan (fasyankes) di seluruh
Indonesia yang mengirimkan spesimen untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium
Tuberkulosis untuk pasien TB RO.
4. Perjanjian adalah kesepakatan tertulis yang mengikat PARA PIHAK, mengatur syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan pekerjaan yang harus dilaksanakan termasuk lampiran-
lampiran, amandemen dan/atau addendumnya (jika ada) yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
5. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (MTB), yang dapat menyerang paru dan organ
lainnya.
6. Penanggulangan Tuberkulosis yang selanjutnya disebut Penanggulangan TB adalah
segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa
mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan
masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan
penularan, mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan
akibat Tuberkulosis.
7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan, selanjutya disebut dengan fasyankes adalah tempat
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, swasta dan/atau masyarakat.
8. Pasien TB yang terkonfirmasi Bakteriologis: Adalah pasien TB yang terbukti positif
pada hasil pemeriksaan contoh uji biologinya (specimen sputum dan atau jaringan)
melalui pemeriksaan mikroskopis BTA, TCM TB, atau biakan.
9. Tuberkulosis Resistan Obat (TB RO) adalah suatu keadaan di mana kuman M.
tuberculosis sudah tidak dapat dibunuh dengan obat anti TB (OAT) lini pertama. Sebelum
memulai pengobatan, pada pasien dengan Tuberkulosis Resistan Obat (TB RO) harus

PIHAK KESATU Pihak Kedua

2
 dilakukan persiapan awal termasuk melakukan beberapa pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan Laboratorium penunjang dapat dilakukan dengan melakukan jejaring
rujukan ke Rumah Sakit Rujukan.
10. Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) sebagaimana
dituangkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 13 tahun 2013, adalah Pedoman
dalam melakukan tatalaksana pada pasien TB resistan obat.
11. Pemeriksaan Laboratorium TB melalui pemeriksaan bakteriologis, yaitu pemeriksaan
dahak secara mikroskopis BTA, tes cepat molekuler (TCM), biakan, uji kepekaan dan
Line Prove Assay (LPA) lini dua.
12. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB adalah pemeriksaan tes cepat molekuler
dengan metode genotipik untuk mengidentifikasi Mycobacterium Tuberculosis (MTB)
kompleks dan resistensi terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Rifampisin. Pemeriksaan
ini merupakan sarana untuk penegakan diagnosis, namun tidak dapat dimanfaatkan
untuk evaluasi dan pemantauan hasil pengobatan.
13. Pemeriksaan LPA lini dua adalah pemeriksaan uji kepekaan molekuler terhadap OAT
lini dua golongan fluorokuinolon dan golongan obat suntik lini dua.
14. Pemeriksaan Biakan TB Pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan media padat
(Lowenstein-Jensen) dan media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk
diagnosis dan pemantauan pengobatan pasien TB RO.
15. Pemeriksaan Uji Kepekaan TB merupakan pemeriksaan uji kepekaan secara fenotipik
untuk mengetahui kuman TB yang masih sensitif atau telah mengalami resistensi
terhadap OAT tertentu. Pemeriksaan uji kepekaan ini dapat dilakukan dengan
menggunakan media padat (Lowenstein-Jensen) dan media cair (Mycobacteria Growth
Indicator Tube) untuk diagnosis dan pemantauan pengobatan pasien TB RO.
16. Laboratorium Rujukan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB merupakan laboratorium
rujukan yang mampu melakukan pemeriksaan tes cepat molekuler TB
17. Laboratorium Rujukan LPA lini dua adalah Laboratorium yang mampu melakukan
pemeriksaan LPA lini dua dan sudah lulus uji profisiensi/pemantapan mutu eksternal.
18. Laboratorium Rujukan Biakan merupakan laboratorium rujukan yang mampu
melakukan pemeriksaan biakan yang terstandarisasi.
19. Laboratorium Rujukan uji kepekaan merupakan laboratorium rujukan yang mampu
melakukan pemeriksaan uji kepekaan dan sudah tersertifikasi oleh Laboratorium Rujukan
Supranasional (LRS) atau oleh Laboratorium Rujukan Nasional (LRN).
20. Turn Around Time (TAT): lamanya waktu pemeriksaan laboratorium mulai dari
spesimen diterima oleh laboratorium sampai hasil dilaporkan ke pengirim.
21. Petunjuk Pelaksanaan selanjutnya disingkat Juklak adalah petunjuk pelaksanaan
teknis operasional dari Perjanjian ini sebagaimana diuraikan dalam Lampiran dari
Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dengan Perjanjian ini (selanjutnya disebut
dengan ”Juklak”).

Pasal 3
RUANG LINGKUP
(disesuiakan dengan kemampuan masing-masing lab / RS)

Ruang lingkup Perjanjian ini, meliputi kegiatan :

1. Layanan pemeriksaan tuberkulosis berupa:
a. Pemeriksaan mikroskopis TB
b. Pemeriksaan tes cepat molekuler TB
c. Pemeriksaan biakan TB

PIHAK KESATU Pihak Kedua

3
 d. Pemeriksaan uji kepekaan TB
e. Pemeriksaan LPA lini dua TB

2. Layanan pelaporan hasil pemeriksaan TB sesuai ketentuan yang berlaku dan telah
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan (Subdit TB)
3. Pengaturan rujukan pemeriksaan Program TB bersifat fleksibel dan dapat berubah
sesuai dengan surat pemberitahuan resmi dari Program Penanggulangan
Tuberkulosis yang tercantum pada lampiran ….

Pasal 4
PERNYATAAN DAN JAMINAN

PIHAK KEDUA dengan ini memberikan pernyataan dan jaminan sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa jasa yang diberikan kepada PIHAK KESATU adalah
layanan pemeriksaan sputum dan spesimen tuberkulosis lainnya untuk
pemeriksaan biakan, uji kepekaan dan LPA lini 2 pada pasien TB resistan obat
(RO) sesuai Nota Kesepahamanlaboratorium untuk pasien TB resistan obat (RO).
(konsistensi menggunakan kata sputum atau spesimen?)
2. PIHAK KEDUA dalam melakukan kegiatan usahanyapemeriksaan laboratorium
pemeriksaan Tuberkulosis untuk pasien TB resistan obat (RO) termasuk pelaksanaan
Perjanjian ini telah memenuhi semua ketentuan dan sesuai Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang berlakuPIHAK KESATU sesuai yang tercantum pada lampiran
… SPO apa?
3. Sesuai dengan akta pendirian dan ketentuan yang berlaku, pihak atau orang yang
mewakili PIHAK KEDUA menandatangani Perjanjian berwenang mengikat PIHAK
KEDUA kepada pihak lain.PIHAK KEDUA menjamin bahwa penunjukan dalam
melaksanakan pekerjaan PIHAK KEDUA yang bersangkutan sebagai pelaksana
pekerjaan dan dalam melaksanakan pekerjaan mengedepankan prinsip profesionalitas
Good Coorporate Governance (GCG) dan bebas dari unsur Kolusi, Korupsi dan
Nepotisme (KKN).
4. Sehubungan dengan hal tersebut, agar dipastikan kembali bahwa penunjukan
Laboratorium/Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan RI telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.Dalam rangka Penerapan GCG, PIHAK KEDUA atau
pegawainya (perwakilannya atau agen, atau afiliasi dari PIHAK KEDUA) tidak
diperkenankan mengikat atau mencoba melakukan pemberian hadiah, komisi, rabat, atau
bentuk-bentuk lainnya kepada pejabat/pekerja PIHAK KESATU yang berkaitan dengan
pelaksanaan pekerjaan yang diatur dalam Perjanjian. PIHAK KESATU dapat mengakhiri
Perjanjian, baik seluruhnya maupun sebagian, apabila PIHAK KESATU berdasarkan
alasan yang jelas menemukan bahwa PIHAK KEDUA telah bekerjasama atau mencoba
untuk bekerjasama dalam rangka pemberian hadiah atau komisi. Ketentuan ini dapat
berlaku sebaliknya.
5. Dalam perjanjian-perjanjian sebelumnya yang dibuat oleh PIHAK KEDUA, tidak ada
pelanggaran kewajiban atau kelalaian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang dapat
memberikan pengaruh yang merugikan pada Perjanjian.Tidak ada sengketa, perkara
atau persoalan hukum yang terjadi atau dihadapi atau masih yang harus diselesaikan
yang dapat menimbulkan akibat kurang baik terhadap pelaksanaan Perjanjian.
6. Pada saat Perjanjian ditandatangani, Anggaran Dasar PIHAK KEDUA dan semua akta
perubahannya adalah sebagaimana telah diberitahukan dan ditunjukkan pada waktu
pembuatan komparisi Perjanjian ini. PIHAK KEDUA menjamin tidak ada akta lain yang

PIHAK KESATU Pihak Kedua

4
 berisikan perubahan Anggaran Dasar PIHAK KEDUA.
4. Seluruh dokumen, keterangan, data dan informasi yang telah dan akan diserahkan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU adalah lengkap dan benar.
1. Sebagai rekanan, PIHAK KEDUA sudah memiliki kualifikasi yang disyaratkan
PIHAK KESATU sebagai berikut:
a. Memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas yang diperlukan
dalam pengadaan barang atau jasa yang sesuai dengan Perjanjian ini yang
apabila diperlukan dapat dibuktikan dengan peninjauan di lapangan oleh PIHAK
KESATU.
b. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Perjanjian.
c. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
d. Sebagai wajib pajak sudah memenuhi kewajiban pajak yang terakhir.
e. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kualifikasi, klasifikasi, dan
sertifikasi yang dimiliki.

Pasal 5
SYARAT, TATA CARA PENGIRIMAN DAN PENYERAHAN SPESIMEN

1. Semua Setiap pengiriman spesimen harus memenuhi persyaratan sesuai SPO

pengemasan dan pengiriman yang tercantum dalam syarat-syarat lampiran ….. yang
ditetapkan PIHAK KEDUA, antara lain mengenai tata cara pengemasan dan alamat
pengiriman.
2. PIHAK KESATU wajib membungkus atau mengemas spesimen sesuai dengan standar
kekuatan, keamanan, kelayakan pembungkusan, serta pemberian label alamat terhadap
semua spesimen yang akan dikirim oleh PIHAK KEDUA.
3. Apabila diminta oleh PIHAK KESATU dapat meminta kepada, PIHAK KEDUA dapat
untuk melakukan Repackaging pengemasan ulang bilamana diperlukan untuk pengiriman
spesimen ke Laboratorium lain untuk pemeriksaan rujukan. Untuk pelaksanaan
Repackaging oleh PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU wajib membayar biaya Repackaging
kepada PIHAK KEDUA.
4. Jadwal pengambilan spesimen dilakukan setiap Hari Kerja
5. Pengiriman spesimen dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilengkapi dengan
formulir TB-05 yang diisi lengkap, telah diregistrasi pada eTB manager dan formulir lain
yang jika diperlukan.

Pasal 6
PEMBIAYAAN PEMERIKSAAN TB

1. Pembiayaan yang timbul sebagai akibat dari kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK
KESATU melalui Sub Resipient (SR) PIHAK KESATU sesuai dengan jejaring rujukan
pemeriksaan,.
2. Pelaksanaan pengemasan ulang oleh PIHAK KEDUA, wajib dibayar oleh PIHAK
KESATU untuk biaya pengemasan ulang spesimen kepada PIHAK KEDUA.
3. Dengan Biaya Satuan untuk setiap pemeriksaan sampel sputum dan spesimen
laboratorium untuk pasien TB resistan obat (RO) tuberkulosis lainnya dibayarkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku yang tercantum pada lampiran …. dan …;
4. Mekanisme pengajuan pembayaran pemeriksaan untuk setiap pemeriksaan sampel

PIHAK KESATU Pihak Kedua

5
 sputum dan spesimen tuberkulosis lainnyalaboratorium TB disampaikan oleh PIHAK
KEDUA setelah hasil pemeriksaan diserahkan kepada pihak KESATU atau dan telah
dilaporkan sesuai dengan sistem pencatatan dan pelaporan pihak KESATU
5. PIHAK PERTAMA KESATU hanya membiayaimembayar sesuai dengan tagihan PIHAK
KEDUA yang telah diverifikasi oleh PIHAK KESATU lampiran yang tertera dalam
perjanjian kerjasama, untuk sejumlah sampel yang sudah selesai diperiksa dan telah
dilaporkan hasil pemeriksaannya.
6. PIHAK PERTAMA KESATU membayar tagihan setelah klaim dan dokumen diterima,
diverifikasi, dan dinyatakan lengkap, selanjutnya dibayarkan dalam waktu 30 15 (tiga lima
belas puluh hari) setelah klaim dan dokumen kelengkapan diterima.kalender (c.q. Dinas
Kesehatan Provinsi sesuai rujukan pemeriksaan).
a Pembayaran dilakukan dengan cara reimburse.
7. Pembayaran yang diserahkanoleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA akan
ditransfer langsung ke Rekening di bawah ini

Nama :
Alamat/Cabang :
Bank :
Atas Nama :
Nomor Rekening :

Pasal 7
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

PIHAK KEDUA melakukan penagihan Tarifbiaya pemeriksaan kepada PIHAK KESATU

sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penagihan setiap bulan dan maksimal maksimal setiap
maksimal triwulan enam bulan terhitung sejak tanggal spesimen di terima di laboratorium
2. Penagihan dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan kesiapan dan kelengkapan
dokumen sesuaiberdasarkan SOP pembiayaan PIHAK KESATU dan tarifbiaya dari
masing-masing laboratoriumdari PIHAK KEDUA yang tercantum pada lampiran …
3. PIHAK KESATU melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya
dalam jangka waktu 21 (dua puluh satu) (berbeda dengan pasal 5 poin e) Hari
Kerja15 (lima belas) hari kalender terhitung sejak seluruh dokumen pembayaran yang
dipersyaratkan dipenuhi oleh PIHAK KEDUA secara lengkap dan telah diverifikasi oleh
PIHAK KESATU. Apabila terjadi keterlambatan pembayaran oleh PIHAK KESATU, maka
akan dikenakan denda sebesar…% yang selanjutnya akan dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA.
4. Untuk pembayaran invoicePIHAK KESATU diperbolehkan untuk melakukan koreksi
terhadap jumlah penagihan yang tercantum di dalam invoice tagihan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA. Jika terdapat perbedaan penghitungan jumlah, PIHAK KESATU harus
memberitahukan hasil koreksi terhadap invoicetagihan tersebut kepada PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) Hari Kerja setelah invoicetagihan
tagihan tersebut diterima oleh PIHAK KESATU. Atas koreksi tersebut, PIHAK KEDUA
akan melakukan finalisasi revisi dan melengkapi kekurangan dokumen pendukung
terhadap invoicetagihan tersebut dalam waktu 5 (lima)7 (tujuh) Hari Kerja sejak
permintaan koreksi diberikan secara tertulis oleh PIHAK KESATU. Jika sampai waktu
yang telah ditentukan PIHAK KEDUA tidak melengkapi dokumen pendukung
tagihan maka PIHAK KESATU berhak untuk membayarkan sesuai dengan hasil
PIHAK KESATU Pihak Kedua

6
 perhitungan yang telah dilakukan berdasarkan dokumen-dokumen pendukung
yang telah dikirimkan dan dilengkapi.

5. Hal-hal lain terkait dengan tata cara penagihan dan embayaran yang belum diatur dalam
Pasal ini akan diatur tersendiri dalam lampiran Perjanjian ini, yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 7
PAJAK
Kewajiban perpajakan pada pelaksanaan Perjanjian ini berpedoman pada Peraturan
Perundangan Perpajakan yang berlaku di Indonesia  bagaimana untuk institusi yang
bebas pajak?

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN

(apakah tidak diurutkan dahulu hak masing-masing pihak, baru kemudian kewajiban masing-
masing pihak)
1. PIHAK KESATU
a. Hak
1) Mendapatkan laporan hasil uji pemeriksaan dari PIHAK KEDUA berkaitan
dengan pelaksanaan kegiatan pemeriksaan sampel sputum dan
spesimenlaboratorium tuberkulosis lainnya setiap bulan melalui sistem
pencatatan dan pelaporan PIHAK KESATU  dalam bentuk …. dan dikirim
via….
2) Mendapatkan informasi paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam jika
kuantitas dan atau kualitas spesimen yang dikirim tidak memenuhi syarat untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium

b. Kewajiban
1) Menyerahkan sampel sputum dan spesimen spesimen lainnya yang telah
disepakati kepada PIHAK KEDUA dalam rangka keperluan pemeriksaan
laboratorium tuberkulosis untuk pasien TB RO
2) Mengisi data dasar pasien dan hasil pemeriksaan TCM sebelum mengirimkan
spesimen kepada PIHAK KEDUA.
3) Melakukan Membayarkan pembayaran hasil pemeriksaan sampel sputum dan
spesimenlaboratorium tuberkulosis lainnya kepada PIHAK KEDUA
4) Mengadakan supervisi, pertemuan monitoring dan evaluasi berkala terhadap
hasil kerjasama yang dilakukan

2. PIHAK KEDUA
a. Hak
1) Menerima hak pembayaran atas pelaksanaan kegiatan pemeriksaan
spesimen sputum dan spesimen laboratorium tuberkulosis lainnya sesuai
kesepakatan dalam lampiran ….1

PIHAK KESATU Pihak Kedua

7
 2) Menolak spesimen yang tidak sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan
sesuai dengan panduan nasional PIHAK KESATU yang tercantum pada
lampiran … dilampirkan dengan berita acara kriteria penolakan sampel.

b. Kewajiban
1) Menerima spesimen yang dikirimkan oleh PIHAK KESATU selanjutnya
menilai kelayakan spesimen dan memeriksa data daasar yang telah
teregister dalam etb manager
2) Menginformasikan kepada PIHAK KESATU jika terdapat data dasar yang
belum teregister di dalam etb manager dalam waktu 1x24 jam. Jika dalam
waktu …. X hari data dasar tidak tersedia maka PIHAK KEDUA berhak
untuk menolak melakukan pemeriksaan dan menginformasikan kepada
PIHAK KESATU
3) Memberikan laporan hasil pemeriksaan TCM, biakan kuman TB dan uji
kepekaan kuman TBlaboratorium tuberkulosis kepada PIHAK KESATU
secara berkala sesuai SPO PIHAK KESATU
4) Memberikan informasi kepada PIHAK KESATU untuk setiap perubahan
yang terjadi di dalam kegiatan pemeriksaan laboratorium tuberkulosis
sampel yang telah disepakati dan alasan-alasan untuk pembatalan atau
ketidak mampuan untuk melaksanakan kegiatan

3. Tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KESATU lainnya, apabila PIHAK KEDUA

terlambat atau tidak dapat melaksanakan salah satu atau lebih kewajibannya yang telah
disepakati dalam perjanjian ini, maka PIHAK KESATU dapat mengirimkan surat teguran
pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA agar PIHAK KEDUA segera memenuhi
kewajibannya.
4. Tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA lainnya, apabila PIHAK KESATU
terlambat atau tidak dapat melaksanakan salah satu atau lebih kewajibannya yang telah
disepakati dalam perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA dapat mengirimkan surat
pemberitahuan kepada PIHAK KESATU agar PIHAK KESATU segera memenuhi
kewajibannya.

Pasal 9
LAYANAN PELANGGAN

Untuk memudahkan dan memberikan pelayanan yang lebih efektif dan efisien kepada PIHAK
KESATU, PIHAK KEDUA menyediakan unit pelayanan konsumen yang akan beroperasi
pada hari Senin-Jumat dan jam 09.00 - 17.00 WIB pada hari dan jam kerja PIHAK KEDUA
yang akan disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dari waktu ke waktu 
bentuknya seperti apa?

Pasal 10
PEMBERITAHUAN

PIHAK KESATU Pihak Kedua

8
1. Pemberitahuan atau komunikasi lainnya yang akan diberikan dalam Perjanjian ini
harus dilakukan secara tertulis dan ditandatangani oleh perwakilan PIHAK yang
memberikan pemberitahuan, serta dilakukan dengan cara mengantarkan langsung,
melalui faksimili atau mengirimkan melalui email (harus meminta tanda terima baca).

a. PIHAK KESATU
Direktur P2PML
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9
Jakarta 12950
Telp. 021-4247608
Fax. 021-4207807
Contact Person : dr. Imran Pambudi, MPHM (Kepala Sub Direktorat P2TB)

b. PIHAK KEDUA
Laboratorium/Rumah Sakit .................
Jl. ................................
Telp. .............. Ext. .....
Fax. ............................
Contact Person : …………………………… (Hp……..)

2. Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini diterima oleh perwakilan yang mewakili dan
menyatakan bahwa ia mempunyai otorisasi untuk menerima dan melaksanakan semua
ketentuan untuk masing-masing PIHAK

Pasal 11
TANGGUNG JAWAB KERUGIAN

1. Kerugian yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh kelalaian
atau kesalahan PIHAK KESATU menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU;
2. Kerugian yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh kelalaian
atau kesalahan Laboratorium/Rumah Sakit menjadi tanggung jawab
Laboratorium/Rumah Sakit;
3. Kerugian yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh kelalaian
atau kesalahan PIHAK KESATU menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU;
Kerugian yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh kelalaian atau
kesalahan PARA PIHAK menjadi tanggung jawab PARA PIHAK, dengan tanggungan sesuai
bobot kelalaian atau kesalahan masing-masing Pihak secara proporsional, yang penentuan
bobot serta penyelesaiannya dilakukan melalui musyawarah.

Pasal 12
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani Perjanjian oleh PARA PIHAK sampai 30 Desember 2020.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat
PIHAK KESATU Pihak Kedua

9
 1 Pasal ini dengan ketentuan PIHAK yang akan mengakhiri Perjanjian ini harus
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada PIHAK lainnya minimal 31
(satutiga) bulan sebelum Perjanjian berakhir.
3. Perjanjian ini dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan minimal 31 (satutiga) bulan
sebelum berakhirnya Perjanjian ini.
4. Dalam perjanjian ini dapat diakhiri baik karena permintaan salah satu PIHAK ataupun
karena sebab lain, pengakhiran Perjanjian tidak mempengaruhi hak dan kewajiban
PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu sebagai akibat dari pelaksanaan
sebelum berakhirnya Perjanjian ini
5. Perjanjian ini tidak mengurangi atau menghapus Perjanjian lainnya antara PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA yang sudah ada.

Pasal 13
KERAHASIAAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk tidak memberitahukan, membocorkan,

menyebarluaskan, memperbanyak, menggandakan atau memisahkan dan menguasai
hasil yang diperoleh dari kegiatan kerjasama ini kepada pihak ketiga pemisahan atas
setiap dokumen atau bagian lain dari informasi dan data, dan/ atau membuka informasi
yang menyangkut rahasia PIHAK KESATU, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK
KESATU, serta setiap informasi atau keterangan, dokumen, mated, gagasan, data yang
tersimpan dalam sistem/laporan yang berkaitan dengan usaha, prosedur, kegiatan,
petugas, atau perusahaan yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan
pelaksanaan dan hasil Pekerjaan.
2. PIHAK KEDUA hanya diperbolehkan untuk menggunakan informasi, data dan dokumen
yang diserahkan PIHAK KESATU untuk keperluan pelaksanaan kegiatan berdasarkan
Perjanjian ini dan tidak diperbolehkan menggunakan baik sebagian atau seluruh
informasi, data atau dokumen untuk kepentingan PIHAK KEDUA atau pihak lainnya
selain untuk tujuan kerja sama yang diatur dalam Perjanjian tanpa persetujuan tertulis
PIHAK KESATU
3. PARA PIHAK akan memberitahukan kepada pihak lainnya dalam hal diperkirakan
adanya kebocoran informasi rahasia atau penggunaan informasi yang tidak sah untuk
kemudian dilakukan tindakan yang diperlukan untuk mengatasi kebocoran informasi
rahasia tersebut.Segala bentuk publikasi atau pernyataan publik lainnya oleh salah satu
PIHAK, baik langsung maupun tidak langsung, secara lisan, tulisan, atau dalam bentuk
elektronik terhadap hal apapun yang berkaitan dengan Perjanjian, wajib memperoleh izin
terlebih dahulu dari PIHAK lainnya, termasuk dalam hal mempromosikan fasilitas dan
penggunaan fasilitas sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian.
4. Ketentuan-ketentuan dari pasal-pasal kerahasiaan di atas tetap berlaku walaupun
Perjanjian ini berakhir atau putus karena sebab apapun juga dan akan tetap berkekuatan
hukum dan berlaku penuh, kecuali disepakati lain atau diatur lain oleh ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
5. PARA PIHAK bertanggung jawab atas kerugian yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai pelanggaran ketentuan kerahasiaan dalam Pasal ini oleh salah satu PIHAK dan
atau karyawan salah satu PIHAK sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Pasal 14

PIHAK KESATU Pihak Kedua

10
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini tunduk dan hanya dapat ditafsirkan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia.
2. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terdapat perbedaan/interpretasi dan timbul
perselisihan diantara PARA PIHAK, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya melalui jalan musyawarah.
3. Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender perselisihan tersebut belum
dapat diselesaikan melalui musyawarah, maka PARA PIHAK sepakat bahwa semua
sengketa/perselisihan yang timbul dari Perjanjian ini, akan diselesaikan dan diputus oleh
Pengadilan Negeri Jakarta PusatSelatan.

Pasal 15
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure dalam Perjanjian ini adalah keadaan yang terjadi
diluar kendali PARA PIHAK yang mempengaruhi secara langsung sehingga kewajiban
yang ditentukan dalam Perjanjian menjadi tidak dapat dipenuhi
2. Yang dapat digolongkan keadaan force majeure adalah :
a. Peperangan;
b. Kerusuhan;
c. Sabotase;
d. Revolusi;
e. Bencana alam: banjir, gempa bumi besar, badai, gunung meletus, tanah longsor,
wabah penyakit, dan angin topan;
f. Pemogokan umum;
g. Kebakaran besar;
h. Perubahan Peraturan Perundang-undangan
3. Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan 2 Pasal ini,
maka PIHAK yang mengalami force majeure berkewajiban memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK lainnya disertai bukti-bukti tertulis tentang force majeure dari
pejabat / instansi yang berwenang untuk itu dalam waktu 7 (tujuh) Hari Kalender sejak
saat dimulainya penundaan pelaksanaan kewajiban dengan melampirkan bukti-bukti
yang dapat dipertanggungjawabkan
4. Perpanjangan jangka waktu pelaksanaan kewajiban akan diberikan dalam jangka waktu
yang sama dengan lamanya penundaan pelaksanaan kewajiban tersebut dengan jangka
waktu perpanjangan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalenderyang telah
disepakati oleh PARA PIHAK sejak tanggal pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada
ayat 3 Pasal ini sepanjang alasan-alasannya dapat diterima dan disetujui secara tertulis
oleh PARA PIHAK
5. Semua kerugian yang timbul atau diderita oleh salah satu PIHAK karena terjadinya force
majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lainnya.
6. Akibat force majeure tersebut PARA PIHAK akan melakukan musyawarah dan
mengupayakan pertimbangan-pertimbangan lebih lanjut atas pelaksanaan Pekerjaan
menurut Perjanjian ini.
7. Apabila setelah jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat 4 Pasal ini, PIHAK yang
mengalami force majeure tidak dapat melaksanakan seluruh atau sebagian Pekerjaan
dalam Perjanjian ini, maka PIHAK yang tidak mengalami force majeure berhak
memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dengan cukup memberitahukan

PIHAK KESATU Pihak Kedua

11
 pemberitahuan secara tertulis perihal pemutusan Perjanjian tersebut kepada PIHAK yang
mengalami force majeure.

Pasal 18
Hak Atas Kekayaan Intelektual, Hak Guna dan Hak Cipta

Apabila di dalam jasa yang disediakan PIHAK KEDUA terkandung suatu hak atas kekayaan
intelektual (HAKI), maka PIHAK KEDUA dengan ini menjamin bahwa :
1. HAKI yang digunakan sepenuhnya terbebas dari segala bentuk pelanggaran hukum.
2. PIHAK KESATU akan dibebaskan dari segala gugatan dan atau tuntutan apapun dari
pihak manapun berkaitan dengan penggunaan HAKI dimaksud.
3. Sementara penyelesaian perkara sedang berjalan karena adanya gugatan atau tuntutan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini, maka :
3.1. Atas beban PIHAK KEDUA, penggunaan HAKI tersebut oleh PIHAK KESATU
tetap dapat diteruskan, dan
3.2. PIHAK KEDUA wajib mengusahakan lisensi sehingga penggunaan HAKI
dimaksud tetap dapat berlangsung.

Pasal 16
Kepemilikan Data dan Dokumen

1. Ketentuan kepemilikan penyerahan dan penyimpanan data serta dokumen dilakukan

sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan
2. Kecuali ditentukan lain, semua dokumen yang dihasilkan dari perjanjian ini, baik yang
berupa hardcopy termasuk barang-barang cetakan dan softcopy (berupa rekap
pengiriman barang IT dan Non IThasil pemeriksaan laboratorium), menjadi hak milik
PIHAK KESATU. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan semua data dan dokumen tersebut
kepada PIHAK KESATU pada waktu yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU.
3. Dengan mengingat ketentuan mengenai Kerahasiaan dan ketentuan lain yang berlaku,
PIHAK KEDUA diizinkan untuk menggandakan dan menyimpan salinan atau fotocopy
dari setiap data dan dokumen, laporan dan deliverables untuk keperluan administrasi.

4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kepada PIHAK KESATU, semua data dan
dokumen yang berasal dari PIHAK KESATU, paling lambat pada saat berakhirnya
perjanjian atau pada waktu lain yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 17
LAIN-LAIN

1. Dalam hal terjadi perubahan biaya pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada lampiran
Perjanjian, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menginformasikan kepada PIHAK
KESATU.
2. Hal-hal yang belum diatur / belum cukup diatur dalam ketentuan-ketentuan Perjanjian ini,
akan diatur kemudian berdasarkan kesepakatan tertulis PARA PIHAK dalam bentuk
suatu Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini.
3. Dalam hal salah satu persyaratan atau ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan batal
demi hukum berdasarkan suatu peraturan perundang-undangan, maka pernyataan batal
tersebut tidak mengurangi keabsahan atau menyebabkan batalnya persyaratan atau
ketentuan lain dalam Perjanjian ini, dan oleh karenanya dalam hal demikian, persyaratan

PIHAK KESATU Pihak Kedua

12
 dan ketentuan lain dalam Perjanjian ini tetap sah dan mempunyai kekuatan yang
mengikat bagi PARA PIHAK. Untuk memperbaiki persyaratan atau ketentuan yang batal
demi hukum tersebut, maka PARA PIHAK harus memperbaiki sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku sehingga dapat diberlakukan untuk terlaksananya
tujuan yang dimaksudkan dalam persyaratan atau ketentuan yang dinyatakan batal demi
hukum tersebut.
4. Bahwa PARA PIHAK sepakat dengan diberlakukannya Perjanjian ini, tidak membatasi
PIHAK KESATU untuk melakukan Kerjasama yang sama dengan Pihak lain.

Pasal 18
PENUTUP

1 Biaya-biaya yang dikeluarkan PARA PIHAK dalam rangka penyusunan perjanjian ini
menjadi beban PARA PIHAK
2 Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dimana rangkap pertama dan kedua
bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. Rangkap pertama
dipegang oleh PIHAK KESATU, sedang rangkap kedua dipegang oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari
dan tanggal tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) asli dengan dibubuhi materi secukupnya
dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Direktur P2PML Ditjen P2P Kemenkes RI Kepala Laboratorium / Rumah Sakit
……………………………………

dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes Nama dan Gelar

NIP 196203301997032001 NIP

PIHAK KESATU Pihak Kedua

13
Lampiran 1. Biaya Pemeriksaan Lab

1. Biaya pemeriksaan mikroskopis TB Rp………………………

2. Biaya pemeriksaan biakan TB Rp………………….......
3. Biaya pemeriksaan uji kepekaan TB Rp……………………...
4. Biaya pemeriksaan TCM TB Rp………………………
5. Biaya pemeriksaan LPA lini dua Rp………………….......

Lampiran 2. TAT hasil pemeriksaan Lab

1. Pemeriksaan Mikroskopis : 24 jam
2. Pemeriksaan TCM : 24 jam
3. Pemeriksaan LPA lini dua : 7 hari
4. Pemeriksaan biakan metode padat LJ : 8 minggu
5. Pemeriksaan biakan metode cair MGIT : 6 minggu
6. Pemeriksaan biakan + uji kepekaan metode padat LJ : 12 minggu
7. Pemeriksaan biakan + uji kepekaan metode cair MGIT : 55 hari (8 minggu)

PIHAK KESATU Pihak Kedua

14