PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI KABUPATEN SIMALUNGUN
DENGAN
KLINIK MITRA BUKIT MARAJA( SIPEF)
TENTANG
PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERKULOSIS (TBC)
DENGAN STRATEGI DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course)

Nomor Puskesmas : /PUSK.SBJ/VIII/2018

Nomor Klinik :

Pada hari ini Rabu tanggal 19 ( Sembilan belas ) September Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MARINCE MARPAUNG
Pangkat : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Bah Jambi Kabupaten
Simalungun
Alamat : Jln Asahan KM 17 Nagori Bangun kecamatan Gunung Malela
Kab.Simalungun
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Simpang Bah Jambi Kabupaten
Simalungun selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Bukit Maraja ( Sipef ) yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian dalam rangka
melaksanakan penanggulangan TB dengan strategi DOTS di Klinik Mitra Keluarga II sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien terduga TBC atau sediaan dahak pasien terduga
TBC dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA sehubungan dengan keterbatasan sarana
dan prasarana, serta kompetensi PIHAK KEDUA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA yang berisi data nama, umur,
jenis kelamin, alamat, dan tanggal rujukan yang mana hal ini tertuang dalam TB 05, yang
1

Pihak Pertama

Pihak Kedua
 ditujukan kepada PIHAK PERTAMA di poli Dot’s. Surat rujukan harus ditanda tangani
oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien Terduga TBC adalah orang yang mengalami gejala utama : batuk terus-menerus dan
berdahak selama 2 minggu atau lebih. Gejala tambahan : dahak bercampur darah, sesak
nafas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa
kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan,
demam meriang yang berulang lebih dari sebulan. Dari tanda fisik yang terlihat dapat
diperkirakan yang bersangkutan terduga menderita TBC Ekstra Paru, seperti pembesaran
kelenjar di leher, pembengkakan sendi dan tulang, serta tukak pada kulit. Penjaringan
terduga TBC Dapat dilakukan melalui memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK KEDUA maupun di PIHAK PERTAMA.
4. Diagnosis TBC ditetapkan berdasarkan pemeriksaan klinis, pemeriksaan bakteriologis
(pemeriksaan dahak mikroskopis langsung) dan pemeriksaan penunjang lainnya yang
dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan di PIHAK PERTAMA.
5. Pemberitahuan hasil pemeriksaan bakteriologis pemeriksaan dahak langsung pada form TB
05 diisi dari PIHAK PERTAMA dan diserahkan ke PIHAK KEDUA.
6. OAT adalah Obat Anti Tuberkulosis yang diberikan kepada penderita TBC.
PIHAK PERTAMA memberikan pengobatan OAT kepada penderita TBC hingga selesai
minum OAT atau hingga dievaluasi akhir pengobatan. Tetapi PIHAK KEDUA dapat
mengambil alih pengobatan penderita TBC dengan menerima sisa lengkap OAT 1 paket
dengan ketentuaan Pihak KEDUA terlebih dahulu mempelajari dan memahami pencatatan
dan pelaporan pada buku TB 01 (Foto copy TB.01) dari PIHAK PERTAMA.
7. Follow Up adalah tahapan pemeriksaan dahak pada penderita TBC yang diobati, yaitu pada
1 (satu) minggu sebelum akhir bulan ke 2 (dua)/tahap awal, pada bulan ke 5 (lima) dan
1(satu) minggu sebelum akhir pengobatan. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk merujuk
dahak seluruh penderita TBC yang diobati untuk difolow-up.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien terduga
TBC maupun pasien penderita TBC Paru dan Ekstra PAru.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Pihak Pertama

Pihak Kedua
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemeriksaan dahak, pemberian OAT (Obat Anti
Tuberkulosis) bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK KEDUA
b. Memberikan Surat Pemberitahuan Hasil Laboratorium dengan mengisi form TB 05 ke
PIHAK KEDUA
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK PERTAMA tidak
mampu menangani
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
kurun waktu tertentu

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menerima dan melakukan pemeriksaan dengan sebaik-baiknya pada pasien maupun
dahak yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim Surat Pemberitahuan Hasil Laboratorium dalam form TB 05 ke PIHAK
KEDUA dan apabila pasien telah ditangani secara standard oleh PIHAK PERTAMA.
c. Memberikan informasi tentang tahapan-tahapan pemeriksaan penderita TBC dan jadwal
pelayanan TBC kepada PIHAK KEDUA.
d. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Merujuk semua pasien terduga TBC yang ditangani oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA disertai dengan Surat Rujukan TB 05.
b. Mendapatkan Pemberitahuan Hasil Laboratorium dalam form TB 05 dari PIHAK
PERTAMA.
c. Mendapatkan Logistik OAT dan Non OAT bagi penderita TBC Paru atau Ekstra Paru
dari PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan informasi tahapan-tahapan pemeriksaan penderita TBC dan jadwal
pelayanan TBC dari PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

Pihak Pertama

Pihak Kedua
 a. Merujuk pasien terduga TBC dan membuat surat rujukan Form TB 05 yang ditujukan ke
PIHAK PERTAMA di Poli DOT’S
b. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu

PASAL 5
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan akan
ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

PASAL 6
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 7
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum
(perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap
hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA
PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI Penanggungjawab
KLINIK BUKIT MARAJA (SIPEF)

Pihak Pertama

Pihak Kedua
(MARINCE MARPAUNG) ( )

Pihak Pertama

Pihak Kedua