KOPERASI KONSUMEN SYARIAH WAHDI BERKAH BERSAMA

A K T A N O T A R I S N O . 1 1 - 0 4 - 12 D E S 2 0 2 0 H . A D E A R D I A N S Y A H S H , K N
S K . M E N K U M H A M R I N O . A H U - 0 0 0 72 4 5 A H . 01 . 2 6 T A H U N 2 0 2 0

No. Fomulir : No. Anggota :

Formulir Pendaftaran Anggota Koperasi

Yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Alamat Domisili Lengkap
4. No. Telephone
5. Email
6. No. Identitas (KTP/SIM/Paspr) : ....................................................................................................
7. Pendidikan Terakhir
8. Pekerjaan
9. Status dalam keluarga
10. Nama suami/istri/orang tua
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Syariah Wahdi Berkah
Bersama dan bersedia mentaati atau mematuhi ketentuan – ketentuan dan persyaratan yang berlaku,
yaitu;
1. Satu lembar fotocopy KTP
2. Dua lembar foto ukuran 3x4
3. Mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola Kebijakan Pengurus, serta peraturan
lain yang berlaku pada Koperasi Syariah Wahdi Berkah Bersama dengan penuh tanggung jawab.
4. Membayar simpanan pokok, simpanan wajib, dan simpanan sukarela sebagai berikut :

Jenis Setoran Nominal Keterangan

Simpanan Pokok Rp. 500.000,00 Sekali pembayaran saat
pendaftaran
Simpanan Wajib Rp. 600.000,00 Per Tahun (Rp. 50.000,00/Bulan)
Simpanan Sukarela Bebas

5. Menjaga komitmen bersama untuk membesarkan sekaligus memajukan Koperasi Konsumen

Syariah Wahdi Berkah Bersama.

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan dalam kesadaran penuh, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ................/20.....

Bendahara/Petugas Mengetahui Anggota

Suami/istri/orang tua

(......................................) (....................................) (....................................)

Jl. KH Abdul Madjid No.11 RT 02/011 Kel. Jatimakmur, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi, Provinsi Jawa Barat 17413
EMAIL : koperasiwahdiberkahbersama@gmail.com
 KOPERASI KONSUMEN SYARIAH WAHDI BERKAH BERSAMA
A K T A N O T A R I S N O . 1 1 - 0 4 - 12 D E S 2 0 2 0 H . A D E A R D I A N S Y A H S H , K N
S K . M E N K U M H A M R I N O . A H U - 0 0 0 72 4 5 A H . 01 . 2 6 T A H U N 2 0 2 0

Akad

1. Dengan ini saya menyatakan bersepakat diri dalam Akad Mudharabah dengan menyetorkan
Simpanan Wajib dan Simpanan Pokok kepada Koperasi Konsumen Syariah Wahdi Berkah
Bersama.
2. Dengan ini saya menyatakan bersepakat dalam Akad Mudharabah Muthlaqah dengan
menyetorkan Simpanan Sukarela berjangka waktu 12 bulan dan dapat diperpanjang secara
otomatis serta menyerahkan pengelolaannya kepada Koperasi Konsumen Syariah Wahdi Berkah
Bersama.
3. Dengan ini saya mewaqafkan uang tersebut, serta menunjuk Koperasi Konsumen Syariah Wahdi
Berkah Bersama.

Skema Keanggotaan

1. Pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) berdasarkan UU No.25 Tahun 1992 tentang Pengkoperasian:
SHU (Sisa Hasil Usaha) adalah Laba Bersih diterima atas hasil usaha Koperasi selama 1 Tahun.
2. Menurut ketentuan UU No.25/1992 Pasal 45:
Sisa Hasil Usaha (SHU) koperasi digunakan untuk Dana Cadangan, Jasa untuk Anggota, Dana
Pendidikan, dan keperluan lainnya yang disepakati dalam Rapat Anggota.
Adapun hasil Rapat Anggota sebagai berikut:
No. Pembagian Presentase Keterangan
1. Dana Cadangan 40% Dana Cadangan 20%
Dana Pendidikan 5%
Dana Pengembangan dll 15%
2. Jasa Modal Anggota 25% Dana SHU dari simpanan pokok & wajib
3. Jasa Modal 25% Dana SHU dari Pembelanjaan Anggota
4. Zakat Maal 10% Dana Sosial untuk pengembangan Yayasan
Pondok Ayyam Wahdi

Bekasi, ................/20.....

Anggota

(.....................................)

Jl. KH Abdul Madjid No.11 RT 02/011 Kel. Jatimakmur, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi, Provinsi Jawa Barat 17413
EMAIL : koperasiwahdiberkahbersama@gmail.com